超聲彈性成像對子宮內膜異位和出血性卵巢囊腫的鑒別診斷價值

趙治

(天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津300193)

出血性卵巢囊腫包括出血性卵泡囊腫和出血性黃體囊腫，多發于育齡婦女，以黃體囊腫出血最為常見，患者多以不規則陰道流血、急性腹痛就診[1]。子宮內膜異位指子宮內膜脫離原有生長位置生長于宮腔之外的疾病，卵巢是子宮內膜異位的常見位置，育齡婦女中卵巢子宮內膜異位發病率達15%[2]。傳統超聲是評價卵巢囊性病變的重要手段，也是診斷出血性卵巢囊腫和子宮內膜異位的重要方式。子宮內膜異位可導致不孕，且有惡變的風險，因此準確區分子宮內膜異位和出血性卵巢囊腫對患者選擇外科手術或保守治療具有重要臨床意義。但是，子宮內膜異位和出血性卵巢囊腫均有囊性包塊，含有血液成分，二者之間超聲影像表現存在相似性，鑒別存在一定難度[3，4]。依據病理生理學原理，子宮內膜異位為慢性出血，可導致出血部位蛋白和鐵的積累，病灶密度和硬度增高，臨床有采用磁共振彌散加權成像通過不同密度區分子宮內膜異位和出血性卵巢囊腫的報道[5]。超聲彈性成像利用不同組織彈性系數不同和施加外力后變形程度不同進行定性和定量成像，可直觀反映相同組織或不同組織病理或生理性硬度的信息[6]。因此，本研究就超聲彈性成像鑒別診斷卵巢子宮內膜異位和出血性卵巢囊腫的臨床價值進行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年1月～2018年9月就診本院傳統超聲或彈性成像檢查初始診斷為卵巢囊腫患者73例，年齡21～39(30.95±6.16)歲；就診原因為：盆腔疼痛32例，不孕13例，無癥狀卵巢囊腫28例。納入標準：①患者年齡20～40歲；②初步檢查存在卵巢囊腫，囊腫直徑≥取樣框最長徑1.5 cm，囊腫距探頭深度≤8 cm；③患者確診前未行其他治療；④患者對研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①不能憋氣、呼吸幅度大、依從性差者；②精神疾病或認知功能障礙，不能正確理解研究內容者；③卵巢濾泡直徑>9 mm或黃體囊腫患者；④擬納入或已納入其他臨床研究者。

1.2 研究方法 采用Vivid E9(美國GE公司)彩色超聲多普勒檢測，腹部凸陣探頭，探頭頻率4～9 MHz，配備SWE模式成像技術軟件。患者充分充盈膀胱，取平臥位或截石位，先行傳統超聲檢查，明確囊腫的數量、位置、大小、形態、邊界、內部回聲等。然后行超聲彈性成像檢查，啟動SWE模式，分別將取樣框置于盆腔腫塊不同切面的中心及上下不同深度部位，然后囑患者自然呼吸后屏氣，圖像穩定后凍結圖像，自動獲得該區域剪切波模量值。在首次評估4周后，再次對患者行傳統超聲和超聲彈性成像檢查，觀察病變的大小和結構變化，未顯示出明顯大小和形態變化的病變診斷為子宮內膜異位癥，并給予手術治療。如隨訪后病變消失，則診斷為出血性卵巢囊腫。

2 結果

2.1 最終診斷結果 傳統超聲或超聲彈性成像初始診斷疑卵巢囊腫73例患者，4周后再次復查評估。52例患者腫塊大小無明顯變化，經手術治療后43例患者確診為子宮內膜異位，9例患者診斷為出血性卵巢囊腫；21例患者病變消失，直接診斷為出血性卵巢囊腫。73例患者最終確診子宮內膜異位43例，出血性卵巢囊腫30例。

2.2 子宮內膜異位和出血性卵巢囊腫傳統超聲影像特點 傳統超聲檢查顯示，子宮內膜異位和出血性卵巢囊腫病變大小、病變深度比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。

表1 子宮內膜異位和出血性卵巢囊腫患者傳統超聲影像特點比較

2.3 子宮內膜異位和出血性卵巢囊腫超聲彈性成像剪切波速度(SWV)比較 首次評估，子宮內膜異位患者SWV為(4.28±0.58)m/s，出血性卵巢囊腫患者SWV為(2.51±1.23)m/s，子宮內膜異位SWV大于出血性卵巢囊腫，差異有統計學意義(P<0.05)。進一步分析顯示，出血性卵巢囊腫隨訪腫塊消失的21例患者和隨訪腫塊未消失的9例患者首次評估時SWV分別為(2.55±1.38)、(2.42±1.25)m/s，二者比較差異無統計學意義(P>0.05)。4周后復查評估時子宮內膜異位癥患者SWV為(4.23±0.65)m/s，與首次評估時比較差異無統計學意義(P>0.05)，但SWV大于出血性卵巢囊腫患者(P<0.05)，腫塊未消失的9例出血性卵巢囊腫患者病變發展形成凝塊區和裂解區，凝塊區和裂解區SWV分別為(3.82±0.32)(0.85±0.32)m/s，凝塊區SWV大于裂解區(P<0.05)。

2.4 SWV鑒別診斷子宮內膜異位和出血性卵巢囊腫的臨床價值 以最終臨床診斷結果及SWV值繪制SWV鑒別子宮內膜異位和出血性卵巢囊腫的ROC曲線，該曲線下面積(AUC)及其95%CI分別為0.904、0.820～0.988。見圖1。以3.762 m/s為截點，SWV鑒別診斷子宮內膜異位和出血性卵巢囊腫的靈敏度、特異度分別為0.860、0.867。

圖1 SWV鑒別診斷子宮內膜異位和出血性卵巢囊腫的ROC曲線

3 討論

超聲檢查具有無創傷性、簡便易行、費用低廉、患者接受度高、可重復檢測等優點，是鑒別診斷可疑性卵巢病變的首選檢查方式。子宮內膜異位為子宮腔外或子宮肌層存在子宮內膜腺體和間質，是導致痛經、盆腔疼痛和不孕的常見病因[7]。卵巢子宮內膜異位囊腫的傳統超聲典型表現為均勻低回聲病變;但隨著病變的慢性進展和周期性出血，超聲征象出現變化，與血液降解相關的高濃度蛋白質和鐵累積征象可被觀察到[8]。出血性卵巢囊腫是由可自然吸收的功能性囊腫內出血引發，其病理生理變化過程為急性出血、血塊形成、血塊吸收等不同階段，出血4～6周時完全消失或顯著減小，不同階段超聲學檢查存在不同的征象。出血性囊腫超聲征象易與卵巢子宮內膜異位囊腫相混淆[9]。

卵巢子宮內膜異位囊腫的首選方式是腹腔鏡手術治療，而出血性卵巢囊腫多數可以自發性消退，準確鑒別診斷卵巢子宮內膜異位囊腫與出血性卵巢囊腫對避免不必要的手術治療具有重要臨床意義[10，11]。既往研究顯示，傳統超聲檢查彌漫性內部低回聲的存在是卵巢子宮內膜異位與其他卵巢病變鑒別的重要特征，但出血性卵巢囊腫同樣可顯示內部彌漫性低回聲征象[12]。本研究顯示，傳統超聲檢查子宮內膜異位和出血性卵巢囊腫病變大小、病變深度比較差異均無統計學意義。Patel等[13]研究認為子宮內膜異位反復出血，但超聲觀察的結果多為最近一次出血發作的征象，導致其與出血性卵巢囊腫征象相似，卵巢子宮內膜異位囊腫是唯一易與出血性卵巢囊腫誤診的卵巢病灶。近年來研究顯示，乳腺實性病變組織出血可增加病變的硬度[14]，磁共振通過鑒別子宮內膜異位囊腫反復出血導致的高濃度蛋白質和降解的血液產物對卵巢子宮內膜異位囊腫和出血性卵巢囊腫具有良好的鑒別價值[15]。

基于上述研究，我們推測采用超聲彈性成像觀察病變部位硬度可能有助于鑒別卵巢子宮內膜異位囊腫和出血性卵巢囊腫。本研究結果顯示，卵巢子宮內膜異位囊腫SWV顯著大于出血性卵巢囊腫，考慮與子宮內膜囊腫反復出血后血液成分降解導致出現高濃度蛋白質和降解產物有關，與磁共振檢測結果一致。本研究對4周后未消退出血性卵巢囊腫的超聲彈性成像研究顯示，凝塊區域SWV顯著升高，而裂解區域SWV顯著降低，與出血性卵巢囊腫出血、凝固、吸收的病理生理過程相符。SWV鑒別子宮內膜異位和出血性卵巢囊腫的AUC為0.904；以3.762 m/s為截點，SWE鑒別診斷卵巢子宮內膜異位囊腫和出血性卵巢囊腫的靈敏度、特異度分別為0.860、0.867。因此超聲彈性成像檢查對卵巢子宮內膜異位囊腫和出血性卵巢囊腫的鑒別診斷有重要臨床價值。