NSCLC患者原發灶與轉移灶之間EGFR基因狀態異質性及其對IRESSA臨床療效的影響

袁佳 張瑜 張著學 邱冬 倪婷婷 李馨 薛英波（通訊作者）

（貴州省人民醫院腫瘤科 貴州 貴陽 550002）

非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占原發性肺癌的80%，而其中70%的患者在診斷時就已經是局部晚期或遠處轉移[1]。含鉑兩藥化療可改善晚期NSCLC患者預后，但在過去十年中達到了平臺期[2]。NSCLC已進入分子分型時代，根據不同的分子特征來選擇相應的分子靶向藥物治療，患者的中位生存時間有望達到3.5年[3]。臨床觀察EGFR突變患者僅50%～80%對EGFR-TKIs治療有效，同時10%～20%EGFR野生型患者亦對EGFR-TKIs治療有效[4-6]。本研究旨在通過比較NSCLC原發灶與轉移灶之間EGFR基因突變狀況，探索二者之間是否存在不一致性，及這種異質性對IRESSA療效的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

入選標準：①2012年10月—2018年10月在貴州省人民醫院手術切除、纖維支氣管鏡活檢、穿刺活檢獲取原發病灶及轉移灶的晚期NSCLC患者；②相應的原發或轉移病灶有足夠多的癌組織可行EGFR基因突變檢測；③既往未接受過TKIs治療，現在計劃使用IRESSA治療；④患者年齡＞18歲。記錄病例的臨床病理資料，包括性別、年齡、吸煙史、腫瘤大小、病理分型、腫瘤分化情況、術后的病理分期等。術后的病理分期根據AJCC2009年制定的NSCLC分期標準進行評定，腫瘤的分期與腫瘤發生時的診斷一致。吸煙史在患者第一次就診時獲得，吸煙狀態分為：①不吸煙者（一生中吸煙＜100支）；②曾經吸煙者（術前12個月內不再吸煙）；③現時吸煙者（術前12個月內有吸煙并且≥100支。隨訪登記患者使用IRESSA后療效，每三個月復查一次胸部CT、腹部B超，每六個月復查一次頭顱MRI、全身骨掃描，直至疾病進展。

1.2 方法

1.2.1 DNA提取 所有標本均為10%中性福爾馬林固定、石蠟包埋，經HE切片篩選出合適蠟塊，按照QIAampDNA提取試劑盒說明書逐步進行，運用分光光度計檢測DNA含量，-20℃保存備用。

1.2.2 基因突變檢測 采用ADx-arms-EGFR突變檢測試劑盒（購自檢測標本中EGFR基因不同情況。

1.3 統計學方法

使用SPSS20.0版本對數據進行統計分析。采用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行EGFR基因突變率比較。采用log-rank檢驗進行無進展期生存率比較。檢驗的顯著性水平為0.05（雙側）。

2.實驗結果

2.1 一般情況

共收集NSCLC病例80例，中位年齡64歲（43歲～75歲），配對標本80對，病理類型：腺癌64例（80%），鱗癌8例（10%），腺鱗癌8例（10%）。原發灶均為肺部病灶，其中52例為手術切除的肺部病灶，18例為纖維支氣管鏡活檢標本，10例為經皮肺穿刺活檢標本。轉移灶中，縱膈淋巴結轉移灶38例、皮下轉移結節8例、胸膜結節8例、鎖骨上淋巴結轉移6例、腦轉移6例、肺轉移結節4例、腋窩淋巴結轉移4例、肝轉移4例、骨轉移2例，見表1。

表1 患者一般情況

2.2 NSCLC患者原發灶及轉移灶EGFR基因狀態

見表2。

表2 NSCLC患者原發灶及轉移灶EGFR基因狀態基本情況分布

表3 NSCLC患者原發灶及轉移灶EGFR基因突變情況與臨床病理特征之間的關系（例）

2.3 NSCLC患者原發灶及轉移灶EGFR基因突變情況與臨床病理特征之間的關系

2.3.1 無論是在原發灶或轉移灶中，≤60歲的患者EGFR基因突變率均高于＞60歲的患者，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.3.2 無論是在原發灶或轉移灶中，性別對于患者EGFR基因突變率均無統計學差異（P＞0.05），見表3。

2.3.3 無論是在原發灶或轉移灶中，不同組織學類別之間患者EGFR基因突變率均有統計學差異（P＜0.05），見表3。

2.3.4 無論是在原發灶或轉移灶中，無吸煙史患者EGFR基因突變率均高于有吸煙史患者，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 NSCLC患者原發灶及轉移灶EGFR基因狀態一致性情況

見表4。

表4 NSCLC患者原發灶與轉移灶EGFR基因狀態一致性情況

2.5 NSCLC患者靶向治療及聯合化療與預后的關系

根據EGFR基因檢測結果，對不論原發灶或轉移灶存在EGFR突變的患者使用IRESSA治療，對二者均為野生型的患者進行含鉑兩藥方案化療。通過Kaplan-Meier法分別比較兩組患者的無進展生存期，靶向治療組患者中位無進展生存期明顯高于聯合化療組（9.1月和4.8月），差異有統計學意義（χ2=15.369，P=0.000），見圖1。靶向治療組患者中，原發灶與轉移灶EGFR基因狀態一致的患者中位無進展生存期優于原發灶與轉移灶EGFR基因狀態存在異質性的患者（13.5月和7.3月），差異有統計學意義（χ2=11.135，P=0.001），見圖2。

圖1 NSCLC患者靶向治療與聯合化療生存曲線比較

圖2 NSCLC靶向治療患者原發灶與轉移灶中EGFR基因狀態一致與不一致的患者生存曲線比較

3.討論

EGFR-TKI作用于EGFR胞內段酪氨酸激酶區ATP結合域，當癌細胞發生EGFR外顯子19和21突變激活時，可顯著提高局部晚期或轉移性NSCLC患者的客觀緩解率，延長總生存期[6]。值得關注的是，不表達EGFR和部分EGFR野生型的NSCLC患者也可能從EGFR-TKI治療中獲益[7]。有研究者提出可能是由于EGFR突變或表達狀態的確定往往是通過原發灶手術切除或活檢獲得組織進行分析，而大量的分子改變可能發生在轉移過程中。即原發腫瘤和轉移瘤之間可能存在不同的EGFR基因狀態。研究顯示[8]，肺癌在分子水平上即便在同一腫瘤中也常常表現出異質性，且在腫瘤進展和轉移過程中，EGFR突變、表達以及基因拷貝數往往也是不穩定的，即轉移灶與原發腫瘤的基因狀態往往不一致。

本研究從臨床實用角度出發，從兩個層次探討原發灶與轉移灶EGFR基因異質性導致的EGFR-TKIs療效差異：（1）NSCLC患者原發灶標本及轉移灶標本的EGFR基因是否存在異質性；（2）NSCLC患者原發灶和轉移灶的EGFR基因異質性對IRESSA療效的影響。本研究中80例配對標本中，采用ADx-arms-EGFR突變檢測試劑盒檢測肺原發灶、轉移灶中EGFR基因突變狀態，結果顯示原發灶與相應的轉移灶的EGFR基因表達存在不一致性。入組病例中，原發灶10例存在EGFR19Del或L858R突變，而對應的轉移灶6例為EGFR野生型、4例為L861QR突變；轉移灶6例存在EGFR19Del或L858R突變，而對應的原發灶為EGFR野生型。不一致率為20%（16/80）。目前對于EGFR基因在原發灶和轉移灶中突變的研究結果不盡相同，如王帥[9]等的研究中，在原發灶和腦轉移灶EGFR突變不一致率為16.1%（5/31），差異無顯著性。方勤[10]等的研究結果顯示35例原發NSCLC病灶與相應轉移灶配對標本中11例標本出現原發灶與轉移灶的EGFR基因表達存在不一致性，不一致率為31.43%（11/35），差異有顯著性。卿松[11]等報道NSCLC原則中總突變率為38.0%（19/50），淋巴結轉移灶中總突變率為8.0%（7/50），差異有統計學意義。究其原因可能與以下原因有關：（1）檢測方法不同；（2）入組病例數少；（3）獲取肺原發灶及轉移灶標本時間存在差異等。本研究結果顯示不論在原發灶還是轉移灶中，EGFR基因在年齡≤60歲的患者及不吸煙者EGFR基因突變率均高于60歲以上患者及吸煙者，差異有顯著性，與文獻報道[12-13]一致，顯示EGFR基因突變與吸煙呈負相關關系，提示煙草中有害物質作用靶點對EGFR基因突變有抑制作用。對TKIs療效觀察發現，原發灶與轉移灶同時存在敏感性突變的患者使用TKIs治療無進展生存期明顯優于原發灶與轉移灶同時為野生型者，有顯著差異，也優于原發灶與轉移灶EGFR基因狀態存在異質性的患者，有統計學差異。

綜上所述，本研究發現NSCLC原發灶與轉移灶EGFR基因存在異質性，在年齡≤60歲及不吸煙的患者中EGFR基因突變率較高。原發灶與轉移灶同時存在敏感性突變的患者使用TKIs治療無進展生存期明顯優于原發灶與轉移灶EGFR基因狀態存在異質性的患者，為NSCLC患者個體化治療提供理論依據。今后隨著對腫瘤異質性的深入研究，尚需進一步擴大樣本量驗證其臨床效果。