腹腔鏡肝切除聯合膽道鏡治療肝內外膽管結石效果觀察

郭勇 蒲邦明 喻淋淋 方超 高源 李春桃

（西南醫科大學附屬中醫醫院肝膽外科 四川 瀘州 646000）

肝內外膽管結石屬于臨床肝膽外科的常見疾病之一，即于人體左右肝管匯合部位或者分支膽管內出現結石病灶，臨床治療該疾病時通常以取出結石、祛除病灶以及通暢引流、預防復發等為治療原則[1-2]。有臨床研究顯示，聯合應用腹腔將肝切除術與膽道鏡手術治療肝內膽管結石，可清晰了解患者膽管內外結石情況，有利于徹底清除結石及相關病灶組織，降低患者術后并發癥發生風險[3]。鑒此情況，選于我院進行手術治療的肝內外膽管結石患者86例開展臨床對照分析，具體情況如下報告。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年12月期間于我院進行手術治療的肝內外膽管結石患者86例，所有入選患者均經臨床彩超、CT檢查后被確診為肝內外膽管結石。按照臨床治療方案的不同，將上述86例患者隨機分成對照組與觀察組。對照組43例，23例男性，20例女性；患者年齡在25～65歲之間，平均年齡為（45.21±1.74）歲；其中，14例膽總管單發結石，11例膽總管多發結石，8例膽總管并肝內膽管結石，10例膽總管并膽囊結石。觀察組43例，24例男性，19例女性；患者年齡在23～68歲之間，平均年齡為（46.14±1.38）歲；其中，13例膽總管單發結石，10例膽總管多發結石，9例膽總管并肝內膽管結石，11例膽總管并膽囊結石。兩組一般資料對比P＞0.05，差異無統計學意義。

1.2 手術方法

觀察組43例患者則實施腹腔鏡、膽道鏡聯合取石手術。首先先幫助患者調整好仰臥體位，為其進行氣管插管麻醉。運用4孔法操作手術，進腹后為患者建立起CO2氣腹。應用超聲刀分離患者腹壁、腸管、大網膜間黏連，從而進一步明確膽囊動脈、膽囊管、膽總管之間的解剖關系。其次離斷左三角韌帶、鐮狀韌帶以及左冠狀韌帶，游離并結扎肝左動脈及門靜脈左支區域。采用超聲刀切除缺血線預設的肝臟部位，離斷肝臟包膜及肝實質。用生物夾夾閉并離斷小血管、膽管，使用普理靈縫合止血。此后，針對膽管外肉眼可見的結石，可直接采用石鉗取出，而對于未可見的結石，可將膽道鏡于劍突下置入腹腔，通過嚴密探查患者膽管確定結石病灶，再采用取石網將膽管內部結石取出。針對患者實際情況，可以運用激光碎石機將患者機體內羊角形、嵌頓等情況的結石取出。最后，為患者進行腹腔清洗與再次探查，確保無殘留結石后徹底清洗膽管，放置引流管引流、逐層關腹，結束手術。

對照組43例患者實施常規開腹取石手術，即先對患者進行全身麻醉，在其右肋緣下經腹直肌中外2/3部位做一長度在10～15cm范圍內的切口，此后，根據患者相關檢查結果切開其肝葉、膽總管部位進行取石。對于合并存在膽囊結石情況的患者，則需要為患者進行膽囊切除。最后，嚴密檢查患者有無結石殘留后再放置引流管引流、逐層關腹。手術結束后常規給予患者相應抗感染治療。

1.3 觀察指標

統計兩組患者術中出血量、手術時間、術后排氣時間等手術指標，并對比。同時，記錄兩組患者術后結石殘留與實施二次手術的情況。觀察兩組患者康復休養期間的并發癥發生情況，如術后出血、切口感染、腹腔囊腫、肝功能衰竭、栓塞等，計算其并發癥發生概率。

1.4 統計處理方法

運用SPSS20.0軟件進行數據處理，術中出血量、手術時間、術后排氣時間等計量資料行t檢驗，以（）表示，結石殘留率、二次手術率以及并發癥發生率等計數資料行χ2檢驗，以率（%）表示，當P＜0.05，差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組各項手術指標對比

觀察組術中出血量明顯低于對照組，其手術時間、術后排氣時間均明顯較對照組短，兩組對比，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組各項手術指標對比（）

表1 兩組各項手術指標對比（）

組別 例數 術中出血量（ml） 手術時間（min） 術后排氣時間（h）觀察組 43 52.64±10.26 90.17±4.20 20.07±5.34對照組 43 124.88±12.79 126.53±5.36 33.21±4.58 t - 5.57 4.48 4.13 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組結石殘留、并發癥以及二次手術情況對比

觀察組結石殘留率、并發癥發生率以及二次手術率均明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組結石殘留、并發癥以及二次手術情況對比[n（%）]

3.討論

膽管結石屬于臨床肝膽外科常見疾病之一，若人體膽總管出現結石或者其肝內膽結石落入膽總管均有可能導致患者出現膽道梗阻情況，嚴重時甚至會病發膽囊炎、膽管炎以及胰腺炎等病癥，不僅影響患者日常生活質量，更是會威脅其生命安全[4-5]。從臨床治療方案上說，常規的開腹取石手術雖具一定療效，但是手術過程中往往過于依賴手術醫師基于過往手術經驗的判斷，“手感取石”情況多見，此時，由于開腹所造成的手術創傷相對較大，加之偶有漏診或結石殘留現象，使得患者疾病治愈效果不甚理想。

隨著醫療技術的不斷進步，腹腔鏡手術也開始廣泛應用于肝內外膽管結石的手術治療中，通過運用腹腔鏡技術，能夠幫助手術醫師盡快明確患者膽管內結構及結石情況，一方面可提升取石效率，降低結石殘留率，另一方面也有效促進了患者手術預后情況，降低二次手術風險。本文給予觀察組患者腹腔鏡聯合膽道鏡手術，即將膽道鏡于劍突下置入腹腔檢查患者膽管內部的狹窄情況與結石位置，有效地防止了手術過程中對患者膽管所造成的影響，于保障膽管完整性、降低患者術后發生膽漏風險方面具有重要的臨床價值[6-7]。結果顯示，觀察組術中出血量明顯低于對照組，其手術時間、術后排氣時間均明顯較對照組短；其結石殘留率、并發癥發生率以及二次手術率均明顯低于對照組，差異顯著（P＜0.05）。該結果則進一步說明，聯合運用上述兩種內鏡技術進行取石，可充分發揮二者的臨床優勢，不僅有效縮短手術時間，降低手術對患者造成的創傷，更是有助于提升一次取石成功率。

綜上所述，臨床治療治療肝內外膽管結石時聯合應用腹腔鏡肝切除、膽道鏡治療臨床價值顯著，可有效改善患者各項手術指標，降低結石殘留與二次手術率，且安全性較高。