集束化護理干預在減少皮下注射抗凝劑不良反應中的效果研究

萬秋紅　王慧琴

【摘要】 目的：探討集束化護理干預降低皮下注射抗凝劑不良反應的臨床效果。方法：選取2017年1月-2018年10月筆者所在醫院72例皮下注射抗凝劑患者，隨機分為試驗組（36例，采用集束化護理）和對照組（36例，采用常規護理）。對比觀察兩組患者皮下注射抗凝劑不良反應發生情況，統計護理滿意度。結果：試驗組不良反應發生率[疼痛（3.09%）、皮下出血（8.02%）、皮下硬結（1.85%）]均低于對照組，平均出血面積（1.7±0.8）cm2小于對照組，護理滿意度（94.44%）高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：集束化護理能提高皮下注射抗凝劑的規范性，對保證護理質量、減少不良反應、提高醫療安全具有積極作用，值得臨床應用。

【關鍵詞】 抗凝劑; 皮下注射; 集束化護理; 不良反應; 干預效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.16.043 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）16-00-03

抗凝劑能夠抑制血小板聚集，避免血栓形成與血液凝固，是臨床治療冠心病心肌梗死常用藥物，也廣泛用于骨科、心血管外科、冠脈介入等手術后，以預防深靜脈血栓形成與肺栓塞[1]。其中，低分子肝素憑借生物利用度高、無須監測凝血時間等特點及優勢在臨床使用廣泛。但是，抗凝藥物皮下注射易引起局部疼痛、出血、硬結等癥狀，影響患者依從性，而且目前臨床尚無抗凝劑皮下注射統一操作標準及護理方法，因此，加強護理干預以提高規范性，有效預防不良反應十分必要[2]。集束化護理指集合一系列有循證基礎的護理措施，形成系統化指南框架，為護理實踐提供指導，以更好地處理臨床問題，提高護理質量[3]。筆者所在醫院近年在皮下注射抗凝劑中采用集束化護理，在提高護理效果、減少患者不良反應方面取得明顯效果，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2017年1月-2018年10月72例皮下注射抗凝劑患者為研究對象，（1）納入標準：①臨床綜合檢查確診冠心病;②皮下注射抗凝劑指征，用藥低分子肝素;③認知正常，依從性良好，配合護理及研究。（2）排除標準：①血小板計數異常;②腎功能下降;③凝血功能異常;④出血傾向。所有患者均簽署知情同意書，研究符合倫理學要求。隨機將患者分為兩組，試驗組36例患者中，男22例，女14例;年齡60～79歲，平均（68.7±5.3）歲;心絞痛25例，急性心肌梗死9例，冠脈支架植入2例。對照組36例患者中，男20例，女16例;年齡62～80歲，平均（68.6±5.1）歲;心絞痛24例，急性心肌梗死10例，冠脈支架植入2例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 試驗組采用集束化護理 查詢國內外皮下注射抗凝劑臨床試驗文獻，選擇有循證證據支持的可降低皮下注射抗凝劑不良反應率的護理措施，根據證據級別與推薦強度，結合筆者所在醫院臨床實際、護士專業經驗、患者需求等形成建議，初步構建集束化護理方案。整合以上建議，據此制定并執行皮下注射抗凝劑標準規范。同時，成立質控小組，制定質量評價標準，監督護理開展情況，定期反饋執行結果，不斷優化臨床實踐。主要護理措施如下：（1）注射前護理評估患者病情、意識、配合度、凝血象等，了解患者病史、既往治療史等信息，明確用藥指征，排除禁忌證;觀察患者腹部皮膚有無瘀斑、硬結，評估脂肪層薄厚程度，選擇合適體位，一般患者平臥位，皮下脂肪層薄者取仰臥屈膝位[4];明確患者或家屬是否知情同意并簽字;做好注射前準備工作，護士規范著裝，備好用物，保持病房寬敞明亮;予以患者健康宣教和心理指導，消除患者疑慮和緊張，使注射時放松、配合。（2）注射流程護士核對醫囑，確認無誤;執行手衛生，規范消毒;抽滅菌注射用水稀釋抗凝劑，比例嚴格遵照醫囑，確保劑量正確;注射器抽吸藥液排氣后，注射器內留0.1 ml空氣并彈至上方，預灌針劑，注射時不必排氣，針筒內有0.1 ml空氣，直接將針頭朝下，空氣彈至藥液上方[5];鋪無菌盤，攜用物至患者床邊，再次核對病人信息，PDA掃碼確認無誤;選擇腹部合適的注射部位，取臍周左右10 cm，上下5 cm，避開臍周1～2 cm，避開皮膚破損、挫傷、瘀斑、硬結、瘢痕、皮帶褲帶處及斑、痣部位[6]，注射時左右腹部交替，有規律輪換，兩次注射針口間距2 cm以上[7];碘伏消毒注射部位皮膚2遍，直徑5 cm左右;左手拇指、食指以5～6 cm距離捏起腹壁皮膚形成高約2.5 cm褶皺，右手握筆式將全長針頭以90°角垂直刺入皮膚褶皺中，深度0.5～1.0 cm，無須抽回血，輕按抗凝劑針頂端緩慢推注藥液，注射全程提捏皮膚，注藥時間10 s，藥液注入后再注入注射器內空氣，使氣泡進入針頭腔，推進針頭內藥液全部進入局部組織，停留10 s[8];以與插入時相同角度拔出針頭，并釋放皮膚褶皺，拔針后常規不按壓，如有出血或血腫可以以三根手指稍用力垂直按壓針口及周圍3～5 min，按壓力度以皮膚下陷1 cm為宜[9];確認無出血后，妥善安置患者，再次核對信息無誤;填寫記錄表，洗手記錄。（3）注射后護理嚴密監測患者生命體征與病情變化;每天觀察注射部位有無瘀斑、硬結或其他異常，做好記錄;予以患者健康宣教，指導患者自我監測有無出血傾向，注意觀察大便、尿液顏色，皮膚黏膜性狀，有無牙齦出血等[10]，如有異常及時告知醫務人員;囑患者日常刷牙使用軟毛刷，力度輕柔，勿摳鼻孔，不要按壓、揉搓或者熱敷腹部，防止增加出血危險性，日常注意加強患者安全防護，囑避免跌倒、磕碰引起出血[11]。

1.2.2 對照組采用常規護理 患者平臥位，注射部位選擇腹部臍周5～10 cm區域范圍，注射采用垂直進針法，常規消毒后，護士捏起患者皮膚形成褶皺，將排氣后的注射針垂直插入皮膚褶皺內，解除皮膚褶皺，緩慢推注藥液，然后迅速拔針，囑病人或家屬以醫用棉簽按壓針口5～10 min。