術(shù)中經(jīng)食道超聲心動圖評價房間隔缺損患者右心室功能

戴瑩　葉振盛　賴寶春　郭薇

[摘要] 目的 應(yīng)用經(jīng)食道超聲心動圖（Transesophageal echocardiography， TEE）測量右心室Tei指數(shù)，評價房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）患者手術(shù)前后右心室功能。 方法 方便選取2017年1—12月在接受房間隔缺損封堵術(shù)治療的患者40例，經(jīng)食道超聲心動圖檢查，并在手術(shù)前及手術(shù)后，通過三尖瓣口及肺動脈瓣上血流頻譜，計算右心室Tei指數(shù);測量肺動脈收縮壓（pulmonary arterial systolic pressure，sPAP）等參數(shù)，進行比較分析。結(jié)果 手術(shù)后，肺動脈收縮壓（26.16±6.16）mmHg、右室Tei指數(shù)（0.40±0.05）低于術(shù)前（37.31±6.35）mmHg、（0.55±0.07），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.38、11.68，P<0.05）。回歸分析顯示右室Tei指數(shù)與肺動脈收縮壓之間具有顯著相關(guān)性（術(shù)前r=0.654，P<0.05，術(shù)后r=0.574，P<0.000 1）。 結(jié)論 經(jīng)食道超聲心動圖通過測量右心室Tei指數(shù)，可以簡便、準(zhǔn)確評價右心室功能。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)食道超聲心動圖;房間隔缺損;右心室功能;Tei指數(shù)

[中圖分類號] R445? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）05（b）-0190-03

[Abstract] Objective To evaluate the right ventricular function of patients with atrial septal defect （ASD） before and after operation by transesophageal echocardiography （TEE）. Methods 40 patients with atrial septal defect occlusion in our hospital from January to December 2017 were convenient selected treated with transesophageal echocardiography and blood flow spectrum through the tricuspid valve and pulmonary valve before and after surgery， calculate the right ventricular Tei index; measure the pulmonary arterial systolic pressure （sPAP） and other parameters for comparative analysis. Results After operation， pulmonary systolic pressure （26.16±6.16） mmHg and right ventricular Tei index （0.40±0.05） were lower than preoperative （37.31±6.35） mmHg， （0.55±0.07）， and the difference was statistically significant （t=9.38， 11.68，P<0.05）. Regression analysis showed a significant correlation between right ventricular Tei index and pulmonary systolic pressure （preoperative r=0.654， P<0.05， postoperative r=0.574， P<0.0001）. Conclusion Transesophageal echocardiography can easily and accurately evaluate right ventricular function by measuring the right ventricular Tei index.

[Key words] Transesophageal echocardiography; Atrial septal defect; Right ventricular function; Tei index

右心室由于特殊解剖結(jié)構(gòu)及運動特點，目前對其功能評價缺乏統(tǒng)一的參數(shù)指標(biāo)，房間隔缺損合并肺動脈高壓患者的右室功能狀態(tài)，直接影響疾病的治療決策預(yù)后評估，因此準(zhǔn)確評價右心室功能具有重要的臨床意義[1]。該研究通過對2017年1—12月在該院接受封堵手術(shù)的40例房間隔缺損患者，術(shù)中應(yīng)用經(jīng)食道超聲心動圖測量右心室Tei指數(shù)，探討使用該技術(shù)測量Tei指數(shù)評價右心室功能的可行性及準(zhǔn)確性，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

經(jīng)福建省立醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署書面知情同意書。方便選取2017年1—12月因房間隔缺損（Atrial septal defect，ASD）在該院接受封堵手術(shù)治療的患者40例，男17例，女23例，平均年齡（37.45±18.16）歲，房間隔缺損大小（3.22±0.66）cm。所有患者術(shù)前接受經(jīng)胸超聲心動圖檢查，診斷明確，估測肺動脈壓低于50 mmHg。其他實驗室檢查，排除合并其他先天性心臟病、嚴重心律失常，冠狀動脈硬化性心臟病及嚴重肺部疾病。

1.2? 儀器與方法

美國GE Vivid 9 超聲診斷儀，應(yīng)用GE多平面經(jīng)食道超聲探頭6T（成人）、9T（小兒），探頭頻率3～8MHz/3～10MHz。患者插管全麻后，經(jīng)口插入經(jīng)食道超聲探頭，連接同步模擬導(dǎo)聯(lián)心動圖。在手術(shù)切皮前（術(shù)前）及關(guān)胸后即刻（術(shù)后）分別應(yīng)用TEE采集系列圖像，測量相關(guān)參數(shù)，供后續(xù)分析。

1.2.1? Tei指數(shù)獲取方式? 在四腔心切面將取樣容積放置于三尖瓣口下，取樣線與血流方向夾角<20°，調(diào)用多普勒超聲，獲取三尖瓣口血流頻譜。在該血流頻譜上，測量舒張末期終了至下一心動周期舒張早期起始間的時間間期，用a表示。于肺動脈長軸切面，將取樣容積放置于肺動脈瓣上，取樣線與血流方向的夾角<20°，調(diào)用頻譜多普勒超聲，獲取肺動脈血流頻譜。在肺動脈血流頻譜上，測量肺動脈收縮期時間間期，用b表示。見圖1。

Tei指數(shù)計算方法：右心室Tei指數(shù)等于右心室等容收縮時間 （isovolumic contraction time，ICT） 及等容舒張時間（isovolumic relaxation time，IRT）之和與射血時間（ejection time，ET）的比值，即Tei=（ICT+IRT）/ET。Tei=（ICT+IRT）/Et=（a-b）/b[2]。

1.2.2? 肺動脈收縮壓（sPAP）估算方法? 在四腔心切面，將取樣容積放置于三尖瓣瓣口上，調(diào)用多普勒超聲，獲得三尖瓣口反流血流頻譜，測量反流血流峰值壓差，用于估測肺動脈壓力[3]。

在沒有右室流出道狹窄或肺動脈狹窄的情況下，肺動脈收縮壓近似等于右心室的收縮壓，即等于三尖瓣反流峰值壓差與右房壓力之和。在右心房無明顯擴大且沒有心包積液時，右心房壓力估為10 mmHg;右心房明顯增大或有心包積液時，右心房壓力估為15 mmHg。

1.3? 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，兩組間比較用配對樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

手術(shù)后，患者右房、右室、肺動脈主干內(nèi)徑、肺動脈收縮壓及右室Tei指數(shù)均小于術(shù)前RA：（3.50±0.38）cm vs （4.18±0.38）cm;RV：（3.16±0.47）cm vs （4.05±0.43）cm;MPA：（2.60±0.67）cm vs （2.78±0.59）cm;sPAP：（26.16±6.16）mmHg vs （37.31±6.35）mmHg;右室Tei：（0.40±0.05） vs （0.55±0.07），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.000 1）。術(shù)后左室內(nèi)徑大于術(shù)前（3.99±0.3）cm vs （3.68±0.65）cm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.0001）。而右室面積變化率FAC（47.63±3.49）%、左室射血分數(shù)EF（62.24±2.36）%、左房內(nèi)徑（3.68±0.23）cm與術(shù)前（46.16±3.16）%、（62.24±2.36）%、（3.35±0.31）cm相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

右室Tei指數(shù)與肺動脈收縮壓具有顯著相關(guān)性，而與房間隔缺損大小、右房內(nèi)徑、右室內(nèi)徑、右室FAC、肺動脈主干內(nèi)徑相關(guān)。見表2。

右室Tei指數(shù)與肺動脈收縮壓具有顯著相關(guān)性，而與房間隔缺損大小、右房內(nèi)徑、右室內(nèi)徑、右室FAC、肺動脈主干內(nèi)徑相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

3? 討論

Tei指數(shù)又稱心肌做功指數(shù)，是一個綜合反映心臟整體收縮及舒張功能的指標(biāo)[2]，對右心室功能的評價具有較高的準(zhǔn)確性、敏感性，與心導(dǎo)管所測參數(shù)具有高度相關(guān)性，是評價右心室功能的獨立指標(biāo)，并具有無創(chuàng)性、可重復(fù)性、經(jīng)濟性等優(yōu)點[4]。

房間隔缺損患者由于左向右分流，造成肺循環(huán)容量負荷增加，病程初期出現(xiàn)右房、右室擴大，肺動脈擴張，肺動脈阻力尚未增加。隨著病程進展，肺循環(huán)血量超過肺血管床容量限度時，出現(xiàn)容量性肺動脈高壓，在該時期肺動脈高壓尚處于可逆期，分流解除后，肺動脈壓力可迅速下降。如果病程進一步發(fā)展，肺小動脈內(nèi)膜增生、管腔狹窄，肺血管阻力增加，演變?yōu)樽枇π苑蝿用}高壓，肺動脈壓力進入不可逆轉(zhuǎn)時期[5]。長期過高的肺動脈壓力，增加了右心室壓力負荷，造成右心室功能損傷甚至右心功能衰竭。

該研究結(jié)果顯示，ASD患者接受封堵手術(shù)后，右心腔內(nèi)徑、肺動脈主干內(nèi)徑RA（3.50±0.38）cm、RV（3.16±0.47）cm、（2.60±0.67）cm較術(shù)前縮小RA（4.18±0.38）cm、RV（4.05±0.43）cm）、（2.78±0.59）cm;肺動脈收縮壓（26.16±6.16）mmHg明顯低于術(shù)前（37.31±0.35）mmHg，右室Tei指數(shù)（0.40±0.05）亦較術(shù)前（0.55±0.07）降低。說明房間隔缺損異常分流消失后，右心容量負荷明顯降低，使處于可逆期的肺動脈壓力迅速下降，右心室功能得到改善。白鴻暉等[6]使用經(jīng)胸超聲測量ASD封堵手術(shù)術(shù)后3天患者的右房、右室、肺動脈主干內(nèi)徑（39.40±4.56）mm、（30.12±5.65）mm、（23.80±3.07）mm均較術(shù)前縮小（43.76±5.07）mm、（35.32±5.87）mm、（26.24±4.74）mm;徐麗芳等[7]的研究顯示ASD患者手術(shù)后Tei指數(shù)（0.42±0.08）及肺動脈壓力（37±7）mmHg均明顯小于術(shù)前（0.51±0.13）、（55±14）mmHg，與該研究結(jié)果一致。

手術(shù)前及手術(shù)后的右室Tei指數(shù)與肺動脈收縮壓之間均具有顯著相關(guān)性（術(shù)前r=0.654，P<0.05，術(shù)后r=0.574，P<0.000 1），而與右房、右室內(nèi)徑、肺動脈主干內(nèi)徑、右室FAC及ASD大小相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義。杜佩等[8]研究發(fā)現(xiàn)右室Tei指數(shù)與肺動脈壓力正相關(guān)（r=0.512，P<0.05），應(yīng)用Tei指數(shù)預(yù)測早期肺動脈高壓具有可行性。

近幾年，經(jīng)食道超聲心動圖（Transesophageal echocardiography， TEE）廣泛應(yīng)用于心臟外科手術(shù)過程中，即刻評價手術(shù)效果，并對心臟功能進行實時監(jiān)測。在房間隔缺損封堵術(shù)前，TEE可以測量缺損大小、清晰觀察缺損殘端情況，從而指導(dǎo)術(shù)者選擇合適的封堵器，全程引導(dǎo)封堵器準(zhǔn)確釋放，并即刻檢驗封堵效果，有效地提高封堵成功率[9]。目前，眾多基層醫(yī)院已經(jīng)配備相關(guān)儀器，另一方面，應(yīng)用TEE測量右心室Tei指數(shù)對技術(shù)人員的水平要求較低，無需特殊培訓(xùn)，在手術(shù)過程中可以快速、簡便地對右心室功能進行評價。

該研究所選病例病情相對較輕，病例數(shù)有限，無法實現(xiàn)根據(jù)肺動脈收縮壓水平進行進一步分組，以研究不同程度的肺動脈收縮壓對右心室Tei指數(shù)的影響，還有待以后工作中積累病例，以獲得更全面、更客觀的結(jié)果。

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（收稿日期：2019-02-19）