手法復位成人肱骨滑車骨折1例療效觀察并文獻復習

林俊達　沈楚龍　沈釗雄　楊康勇　康玉聞　江湧　謝韶東　何芬

[摘要] 目的 該文將通過對1例成人肱骨滑車骨折患者的臨床報道，系統總結該病的損傷機制、分型、診斷及治療方法等。方法 排除相關禁忌證后麻醉下行手法復位，復位成功夾板外固定。結果 術后6個月，患者左肘關節屈伸活動可，前臂旋轉功能正常，Mayo 評分90 分，療效優。 結論 手法復位成人肱骨滑車骨折，配合正確有效的康復功能鍛煉，也能取得滿意的功能恢復。

[關鍵詞] 手法復位;肱骨滑車骨折;療效觀察;文獻復習

[中圖分類號] R5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）05（b）-0081-03

[Abstract] Objective This paper systematically summarizes the injury mechanism， classification， diagnosis and treatment of a patient with a skeletal block fracture. Methods After the relevant contraindications were excluded， the anesthesia was followed by manual reduction and the suture was externally fixed. Results Six months after surgery， the patient's left elbow flexion and extension activities were OK， the forearm rotation function was normal， and the Mayo score was 90 points. Conclusion Manipulative reduction of adult tibial block fractures， combined with correct and effective rehabilitation function training， can also achieve satisfactory functional recovery.

[Key words] Manual reduction; Tibial block fracture; Efficacy observation; Literature review

成人肱骨滑車骨折屬于關節內骨折，該骨折在臨床上十分罕見，查閱國內外文獻發現單純滑車骨折發生率僅為0.57%，其中青年及老年骨質疏松患者占主要發病人群[1]。由于目前國內外相關文獻報道較少，且對于骨折端粉碎或移位的骨折，臨床上手術治療尚未規范化，內固定植入物匹配吻合度欠佳，故而術后并發癥較多。而保守治療在滑車斷端準確復位及維持復位問題上存在較大困難，加之后期的長時間外固定制動，易導致創傷性骨關節炎、肘關節僵硬等嚴重并發癥，影響患者肘關節正常屈伸活動功能，生活質量受到一定的影響。該院于2018年1月采取中醫正骨手法復位治療1例左肱骨滑車骨折（AO分型：13-B3.3）并肱橈關節脫位患者，避免了開刀等有創操作并取得了滿意的臨床療效。該文將通過對此則病例的臨床報道，回顧成人肱骨滑車骨折治療的國內外相關文獻，對該病的損傷機制、臨床分型及評價、診斷標準和治療方法等進行系統總結，為臨床一線的骨科醫生治療此種類型骨折提供更廣闊的臨床方法及治療思路，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

患者，男，37歲，因“跌倒致傷左肘部疼痛，活動受限1 d”于2018年1月3日入院。緣患者訴昨日不慎跌倒致左肘部疼痛腫脹，活動受限，無昏迷嘔吐，無肢體麻木乏力等不適，傷后拍片示：左側肱骨外側髁骨折。左近側尺橈關節脫位。1月3日，患者轉至該院就診，予加攝CT檢查示：左肱骨外髁粉碎性骨折，累及肱骨小頭及髁間關節面，肱骨小頭折塊前下移位分離;左肱橈關節脫位（如圖一），遂收入院治療。入院時癥見：患者精神可，左肘部疼痛，活動受限，無肢體麻木乏力等不適，納眠可，二便調。舌瘀暗、苔白，脈弦數。查體：左肘部瘀腫，未見皮損傷口，左肘部外側明顯壓痛，可觸及異常活動及骨擦感，肘關節活動受限，肘后三角關系紊亂，遠端指動血運感覺未見異常。入院診斷：左肱骨滑車骨折（AO分型：13-B3.3）并肱橈關節脫位。

1.2? 治療方法

中醫擬活血止痛、消腫祛瘀為法，局部外敷黃水夾板固定;配合對癥支持治療及各種理療，指導患者功能鍛煉。1月5日，排除相關禁忌證后于麻醉下行左肱骨滑車粉碎性骨折并肱橈關節脫位手法復位夾板固定術。術后安返病房，維持夾板外固定。

2? 結果

復位后X線片示關節對應關系好，1周后復查CT示：關節對應關系好，4周后去除夾板。術后6個月回訪，患者左肘關節屈伸活動可，前臂旋轉功能正常，肘內外側無明顯壓痛，肘后三角關系正常，Mayo 肘關節功能評分（ MEPS ）90 分，療效優。

3? 討論

3.1? 肱骨滑車骨折的損傷機制

根據損傷位置分為：①肘關節屈曲位時，肘部著地，暴力通過尺骨鷹嘴直接傳導至肱骨滑車部，當暴力超過其最大承受剪切力時可造成肱骨滑車骨折;②肘關節伸直位、前臂旋前位時，前臂暴力通過尺骨冠狀突撞擊肱骨滑車關節面。因此，在骨折復位和固定時要注意恢復前傾角、外翻角[2]，重建三柱穩定性、恢復滑車的寬度，保障屈肘運動時尺骨半月形切跡的運動軌跡，預防活動障礙。

3.2? 骨折的分型及評價

3.2.1? AO分型 目前國際上普遍使用的骨折分類方法是AO分類：肱骨遠端冠狀面骨折的AO分型中長管狀骨為13B3型骨折，其中B3.1型為單純外髁骨折，B3.2型為單純滑車骨折，B3.3型為外髁加滑車骨折[3]。

3.2.2? Bryan-Morrey分型 1985年Bryan和Morrey根據骨折塊的厚薄及所累及的范圍將其分為3型，1996年McKee對其分型進行了補充。4種具體分型如下：肱骨小頭冠狀面及小部分滑車或不包括滑車為Ⅰ型;肱骨小頭關節軟骨剝離為Ⅱ型;肱骨小頭的粉碎性骨折為Ⅲ型;若伴大部分滑車骨折則為“Ⅳ型”。臨床以Ⅰ型和Ⅳ型最常見。

3.2.3? Dubberley分型 Dubberley等根據骨折范圍及肱骨小頭和滑車是否分開分為3型：Ⅰ型包括肱骨小頭，可累及滑車外側緣;Ⅱ型累及肱骨小頭和滑車，兩者呈完整骨塊，Ⅲ 型兩者呈成單獨骨塊。Dubberley 分型考慮到了肱骨遠端后方骨折累及滑車的程度及范圍，對治療方案的選擇，如手術入路方式以及內固定的置入有重要的指導作用。

3.3? 臨床診斷

針對肱骨滑車骨折臨床可采取肘關節充氣造影輔助診斷，但容易合并副損傷;攝X線片患者取前臂內旋 45°、外旋 45°有助于確診，但往往由于患肢活動受限影響攝片效果[4]，且對于局部的隱匿性骨折，X線片掃描易出現重影、偽影等，導致誤診、漏診。3D-CT可通過三維立體成像清楚地檢測出肱骨滑車骨折的范圍、程度、骨折塊的移位等情況，明確診斷及評估骨折分型，且可協助評估關節面損害程度，發現關節內游離體等，為下一步的診療提供重要依據[5]。

3.4? 治療方法的選擇

3.4.1? 西醫治療? ①保守治療文獻指出不穩定的肱骨滑車影響著肘關節的整體穩定性。建議采取夾板或石膏后托對肱骨滑車無移位骨折制動3周，對簡單骨折采取閉合復位亦可取得不錯的療效[6];當滑車部骨折伴肘關節面、骨折端移位明顯、或伴骨折碎片掉入關節腔時則選擇手術治療[7-8]。

②手術治療包括切開復位內固定和全肘關節置換術等術式。臨床治療肱骨滑車骨折的主要方法是切開復位內固定，對于滑車伴小頭骨折患者可采用Herbert螺釘實現骨折端的解剖復位與堅強固定[9]，而在手術入路何種更優的問題上學界尚無明確定論[10]。術中要注意保護好二者血供，避免過度剝離軟組織導致骨不愈合或骨的缺血性壞死[11]。當常規手術方法存在預后極差，且不可能改善肘部疼痛及功能時可采取全肘關節置換術，目前該術式的主流假體是半限制性Coonrad-Morrey假體[12]。術中切記保護好尺神經及肱三頭肌裝置，防止發生醫源性損傷。但手術治療費用高，創傷大，存在損傷血管和神經的風險，常用的肘后側入路通過即通過對尺骨鷹嘴人為“骨折”并對其進行內固定處理[13]。術后應制定合理有效的康復訓練日程，指導患者及時進行肘關節無痛性屈伸功能活動，避免出現內固定松動、骨折再移位、異位骨化及囊韌帶攣縮導致關節僵硬等并發癥，最大程度恢復肘關節功能[14]。

3.4.2? 中醫治療? 我們認為此類骨折能用閉合手法復位，整復難度大[15]。整復上要求達到解剖對位，恢復滑車關節面的平整。首重觸診，了解傷處腫脹范圍、張力程度及骨干力的異常，在不增加傷者的損傷和痛苦的情況下了解是否有異常活動及骨擦音，通過觸摸辨認，判斷損傷情況及損傷機制。由于滑車關節包含在肱骨外髁范圍內，滑車骨折患者常合并肱骨外髁骨折，因而我們需結合X片、CT等進行全面分析，明確診斷[16]。

在復位本例患者時，我們選擇在麻醉下予以手法復位。首先施術者先辨認骨折片，可及肱骨滑車骨擦感。助手擒拿扶正、外展中立位拔伸牽引，施術者通過擴大肱橈關節間隙，繼而把骨折片的滑車端向后上推壓，配合屈伸、左右推端，內外展收等手法，保證解剖復位和關節面平整，以利于損傷的修復。整復后進行評估，若對位對線良好，即維持“肘關節屈曲約110°、前臂旋后、腕關節背伸”位。加墊夾板“8”字外固定，外敷黃水紗。檢查繃帶松緊及血運，一周1～2次換藥。復位1周內：行十指抓握訓練; 1～2周：增加指、掌、腕關節關節功能訓練;2周改二夾外固定;4周后去除夾板，配合該院制劑舒筋洗藥熏洗，指導肘關節屈伸訓練。禁止暴力屈伸活動。

若骨折復位不良、固定不佳或斷端受肌肉牽拉分離移位，均可導致骨不愈合或畸形愈合，在生長過程中可能出現肘外翻畸形及尺神經麻痹等不良愈后，影響關節功能活動。故對手法整復失敗者，可考慮行手術治療[17]。

4? 結語

成人肱骨滑車骨折臨床上報道較少，治療方式不規范，手術入路不統一，內固定植入物片匹配欠佳，且肘關節功能恢復程度受醫師技術水平影響較大。人們的功能康復愿景要求我們提供更多更好的方案，最大程度地減少相關術后并發癥。筆者報道的這例成人左肱骨滑車骨折并肱橈關節脫位病例，經手法復位成功后，配合正確有效的康復功能鍛煉，也能取得滿意的功能恢復。

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（收稿日期：2019-02-10）