二元應對在老年腦卒中患者創傷后成長中的應用研究

張建榮　吳玉娥　郭長瓊　黃艷芳　黃慶萍

【摘要】 目的：探討二元應對在老年腦卒中患者創傷后成長中的應用效果。方法：便利抽樣法選取筆者所在醫院神經內科2017年1月-2018年10月收治的老年腦卒中患者62例，采用隨機數字表分為觀察組及對照組，各31例。對照組在患者住院期間給予常規心理護理干預;觀察組將患者及其配偶一并納入心理干預對象，采用二元應對方式進行干預。在兩組患者出院后1、3個月時應用創傷后成長評定量表（PTGI）對干預效果進行評價。結果：出院1個月時兩組患者人際關系、對生活的欣賞兩個維度得分比較差異無統計學意義（P>0.05），觀察組新的可能性、個人力量、精神變化三個維度得分優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;出院3個月時觀察組PTGI各維度得分均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：二元應對干預方式能夠有效促進老年腦卒中患者創傷后成長，此干預方式值得推廣應用。

【關鍵詞】 二元應對; 老年; 腦卒中; 創傷后成長

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.18.072 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）18-0-03

腦卒中因發病急、不易控制、對生命具有潛在威脅等特征被視為創傷性事件[1]，目前在中國包括腦卒中在內的腦血管疾病已經成為老齡患者致死的首要病因[2]。創傷性事件在一定程度可長期困擾患者，使其產生焦慮、抑郁、反復出現創傷性體驗等創傷后應激障礙（PTSD），而影響患者及其家庭的生活質量。二元應對（dyadic coping）是指配偶雙方在面對壓力事件時的共同決策，目前多項研究已經表明，積極的二元應對能夠有效促進患者身心健康，提高其生活質量[3-4]。本研究預見性地將老年腦卒中患者及其配偶一并納入創傷后應激障礙的干預對象，通過二元應對方式加速老年腦卒中患者創傷后成長，以期改善其最終的護理結局，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利抽樣法選取筆者所在醫院神經內科2017年1月-2018年10月收治的老年腦卒中患者62例。納入標準：（1）患者年齡60～85歲;配偶年齡≤75歲;（2）符合中華醫學會神經病學分會腦血管小組撰寫的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》的診斷標準[5]，且經CT或MR證實;（3）患者為腦卒中首次發病，且有一側肢體偏癱;（4）患者配偶意識清楚，能夠參與基本的醫療決策及家庭照護。排除標準：（1）患者或家屬任何一方不愿意配合;（2）患者存在意識障礙、認知障礙、精神疾病;（3）患者雙側肢體均出現偏癱。采用隨機數字表分為觀察組及對照組，各31例。觀察組男21例，女10例;年齡60～82歲，平均（70.00±12.53）歲;小學及以下文化8例，初高中文化12例，大專及以上文化11例;偏癱側肢體肌力0～1級8例，2～3級18例，4級及以上5例;左側肢體偏癱17例，右側肢體偏癱14例。對照組男18例，女13例;年齡62～79歲，平均（68.00±9.43）歲;小學及以下文化6例，初高中文化16例，大專及以上文化9例;偏癱側肢體肌力0～1級6例，2～3級別22例，4級及以上3例;左側肢體偏癱13例，右側肢體偏癱18例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 管床責任護士在充分了解患者的個人情況、家庭情況基礎上，在腦卒中患者發病不同時期有針對性地給予基礎護理、心理護理、肢體功能康復訓練、健康教育等指導。在整個干預過程中管床護士根據患者家屬的意愿，決定是否將其一并納入宣教指導對象。在腦卒中發病急性期，向患者及家屬做詳細的病情解釋，告知手術方式及術后預期效果;告知患者臥床休息的重要;協助患者進行床上洗漱、如廁等滿足患者促進患者清潔、舒適;腦卒中康復期指導患者如何進行功能鍛煉、告知腦卒中復發的危險因素識別、指導日常照顧者照顧技巧，如如何更換尿片、安全喂食技術等;發放科室自行編制的《腦卒中健康知多少》宣教資料;在出院7 d時管床護士提供1次電話隨訪服務。

1.2.2 觀察組 （1）讓患者配偶充分參與醫療、照護決策。觀察組患者配偶為其日常主要照顧者（每日為患者提供照護≥3 h）。

管床護士在患者入院初即將患者及其配偶一并納入干預對象，讓患者配偶充分參與到患者的醫療、照護決策中。患者的每一項醫療決策均需要向患者配偶進行解釋，并采納患者及配偶共同商討后的醫療決策。（2）指導患者配偶掌握照護技能。管床護士采用講解、示范、指導、督導的方式教會患者配偶照顧技能，如患者急性臥床期更換尿片：管床護士講解更換尿片的要領、協助患者翻身過程中的節力原則、如何預防尿疹等知識;管床護士現場示范更換尿片方法及技巧;指導患者配偶動手更換尿片;在患者住院期間督導患者配偶熟練、正確掌握更換尿片的方法。（3）教會患者配偶識別患者日常生活中的不良情緒及應對技巧。教會患者配偶識別患者不良情緒、緩解不良情緒的技巧、與患者共同面對的二元應對技巧。識別患者日常生活中的不良情緒表現如“患者不愿意與他人一起進餐”“患者常常望著窗戶發呆”“有親戚或朋友來訪時，患者常常回避”“患者生病后不太愛講話，常常發脾氣”等;應對技巧如：指導患者配偶與其進行深入的交流、溝通以緩解患者不良情緒，如一起回憶兩人曾經的美好、再去一次最初認識的地方、宣讀曾經“風雨同舟”的誓言、梳理時間記憶照片等方式喚起患者認識到自身存在對于家庭的意義。（4）定期舉辦夫妻雙方可以共同參與的游戲比賽，培養二元應對技能。在患者出院時讓患者及配偶從跳棋、撲克牌、分豆（黃豆、黑豆）、你演我猜等10項游戲中選擇一項報名，并與其相約在出院30～40 d時回院復查并與患友夫妻一起進行游戲比賽，比賽前三名給予頒發小紀念品一份。鼓勵患者及配偶研究、切磋比賽技巧，再次參與游戲比賽活動，通過趣味性游戲培養患者及配偶的二元應對技能。

1.3 觀察指標及評價標準

創傷后成長評定量表（post traumatic growth inventory，PTGI），由國外學者設計，用于評定遭受突然意外傷害患者的創傷后成長水平。本研究采用PTGI量表在兩組患者出院后1、3個月時對其創傷后成長進行評價，PTGI量表共21個條目，包括與他人的關系、新的可能性、精神變化、對生活的欣賞5個維度，每個條目采用Likert6點分級法由0～5分進行計分，得分越高代表創傷性成長越高[6]。PTGI量表的5個維度各自獨立，反應個體在遭受創傷后的不同潛在心理過程[7]。該量表Cronbachs a為0.90，各分量表a系數為0.65～0.85[8]。

1.4 統計學處理

采用Epi Data 3.0對調查數據進行雙錄入處理，應用SPSS 16.0統計學軟件包進行統計分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 出院1個月時兩組創傷后成長各維度得分比較

出院1個月時兩組患者人際關系、對生活的欣賞兩個維度得分比較差異無統計學意義（P>0.05），觀察組新的可能性、個人力量、精神變化三個維度得分優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 出院3個月時兩組創傷后成長各維度得分比較

觀察組出院3個月時PTGI各維度得分均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

3.1 二元應對能夠有效提高老年腦卒中患者創傷后成長水平

目前國內多項研究已證實家庭關懷度與腦卒中患者創傷后成長水平呈正相關[9]，即家庭成員的關懷利于腦卒中患者創傷后成長。配偶，家庭的主要成員、生活及精神的伴侶，其照護技能、識別及緩解患者不良情緒的技巧、面對困難共同應對的態度，將會直接影響腦卒中患者創傷后水平的高低。二元應對（dyadic coping）是指伴侶雙方在面對壓力事件的共同決策[10]，國外研究顯示，積極的二元應對能夠能促進患者的身心健康、提升其生活質量，減輕配偶感知性照護壓力[11-13]。因此本次研究改變以往的干預思維，將腦卒中患者及其配偶視為一個整體，將培養、促成雙方的二元應對技能視為干預目的，以期提高腦卒中患者創傷后成長水平，最終加速其康復進程、提供其生活質量。由表1可見，出院1個月時兩組人際關系、對生活的欣賞兩個維度得分比較差異無統計學意義（P>0.05），觀察組新的可能性、個人力量、精神變化三個維度得分優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），分析其原因可能為：出院1個月時兩組患者均處于康復初期，因此居家鍛煉、居家生活已能滿足其身心需求，沒有外出的意愿、較少與外界接觸，因此該階段兩組患者暫時均未出現對人際關系的渴望;出院初期患者的主要精力均較多地投入到康復訓練中，暫未出現對生活中曾經美好的渴望及憧憬，因此兩組患者在出院1個月時人際關系、對生活的欣賞兩個維度得分比較差異無統計學意義（P>0.05）。而在出院3個月時，隨著偏癱肢體逐漸康復，隨著時間延長對居家生活的厭倦，患者開始希望走出家門重新回歸社會、開始憧憬曾經的美好生活，因此人際關系及對生活的態度兩個問題方開始突顯。采用二元應對的觀察組配偶能夠及時識別患者在此過程中的情緒變化、身心需求，并可以通過語言、關懷、滿足其不斷變化的身心需求以緩解、弱化突顯的問題;而對照組患者照顧者（子女、保姆等）由于對其脾氣秉性、厭惡喜好等不熟悉，所以在此過程中對患者表現出的情緒變化敏感性不高，不能及時緩解、弱化突顯的問題。

3.2 不足及展望

本次研究由于人力物力有限，對于老年腦卒中患者出院后的干預僅持續到其出院后的3個月，而眾所周知隨著時間的延續，腦卒中患者將在生活、心理、社交、期望等方面出現更多的問題。因此建議學者可在本次研究的基礎上延長二元應對對老年腦卒中患者創傷后成長的干預時長，或將該類患者轉介社區，借助社區地域及資源的優勢延長干預時長。

參考文獻

[1] Field E L，Norman P，Barton J.Cross-sectioanl and prospective as-sociations between cognitive appraisalls and posttraumatic stress disorder symptoms following stroke[J].Behaviour Research & Therapy，2008，46（1）：62-70.

[2]王金垚，苗曉慧，袁平喬，等.腦卒中病人創傷后成長研究進展[J].護理研究，2018，32（17）：2695-2698.

[3]丁春戈，梅永霞，林蓓蕾，等.二元應對在慢性病患者及其配偶中的應用進展[J].中華護理雜志，2018，53（5）：626-630.

[4]曹曉翼，陳林，石梅，等.慢性病患者過渡期管理干預的研究進展[J].華西醫學，2018，33（8）：1037-1041.

[5]龐富連，張瑞玲，陳哲.醫護一體化在急性缺血性腦卒中病人靜脈溶栓治療中的應用[J].護理研究，2018，32（24）：3950-3952.

[6]陳瓏，唐棠，彭李，等.創傷后成長評定量表在腫瘤患者中的應用[J].第三軍醫大學學報，2012，34（22）：2333-2335.

[7]汪際.創傷后成長評定量表及其意外創傷者常模的研制[D].上海：第二軍醫大學，2011.

[8]汪際，陳瑤，王艷波，等.創傷后成長評定量表的修訂及信效度分析[J].護理學雜志，2011，26（14）：26-28.

[9]楊亞娟，荊瑤.首發老年腦卒中患者社會關系質量與韌性的相關性研究[J].解放軍護理雜志，2018，35（17）：17-20.

[10]春戈，梅永霞，林蓓蕾，等.二元應對在慢性病患者及其配偶中的應用進展[J].中華護理雜志，2018，53（5）：626-630.

[11] Godwin K M，Swank P R，Vaeth P，et al.The longitudinal and dyadic effects of mutuality on perceived stress for stroke sur-vivors and their spousal caregivers[J].Aging Ment Health，2013，17（4）：423-431.

[12] Pan Y，Jones P S，Winslow B W.The relationship between mutu-ality，filial piety，and depression in family caregivers in China[J].J Transcult Nurs，2017，28（5）：455-463.

[13] Robinson-Smith G，Harmer C，Sheeran R，et al.Couples coping after stroke-a pilot intervention study[J].Rehabil Nurs，2016，41（4）：218-282.

（收稿日期：2019-01-26） （本文編輯：馬竹君）