D-二聚體檢測判斷慢性阻塞性肺疾病急性加重并肺栓塞患者預(yù)后的意義

溫小梅 樂香珠 鄭寶華

【摘要】 目的：探討慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）合并肺栓塞（PE）患者的血漿D-二聚體水平與患者首次住院日、年發(fā)作次數(shù)和生存時間的關(guān)系。方法：收集AECOPD合并PE患者136例作為觀察組，檢測患者血漿D-二聚體水平，記錄患者的首次住院日并隨訪3年，記錄年發(fā)作次數(shù)和生存時間，分析血漿D-二聚體水平與首次住院日、年發(fā)作次數(shù)和生存時間的相關(guān)性，同時收集無合并PE的AECOPD患者265例作為對照組。結(jié)果：AECOPD合并PE組血漿D-二聚體水平、首次住院日和年發(fā)作次數(shù)明顯高于對照組（P<0.01），3年生存率則明顯降低（P<0.01）。AECOPD合并PE組血漿D-二聚體水平與首次住院日和年發(fā)作次數(shù)呈正相關(guān)（r=0.623、0.784，P<0.01），與生存時間呈負(fù)相關(guān)（r=-0.677，P<0.01）。結(jié)論：AECOPD合并PE患者血漿D-二聚體水平明顯升高并與患者的首次住院日、年發(fā)作次數(shù)和生存時間密切相關(guān)，可以作為患者的短期和長期預(yù)后指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】 D-二聚體; 慢性阻塞性肺疾病; 肺栓塞; 住院日; 年發(fā)作次數(shù); 生存時間

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.18.027 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）18-00-03

【Abstract】 Objective：To investigate the relationship between plasma D-dimer levels and the first hospitalization days，annual attack times and survival time in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD） complicated with pulmonary embolism（PE）.Method：A total of 136 patients with AECOPD complicated with PE were collected as observation group and followed up 3 years.Plasma D-dimer levels were measured.The first hospitalization days and annual attack times and survival time were recorded.The correlation between the plasma D-dimer levels and hospitalization days，annual attack time and survival were analyzed.At the same time，265 AECOPD patients without PE were collected as control group.Result：The levels of plasma D-dimer，the first hospitalization days and annual attack times were significantly increase in observation group than those in the control group（P<0.01），while 3-year survival rate was significantly decrease（P<0.01）.The plasma D-dimer level was positive correlation with the first hospitalization days and annual attack times respectively（r=0.623，P<0.01;r=0.784，P<0.01），while there was negative correlation with survival time（r=-0.677，P<0.01）.Conclusion：The level of plasma D-dimer in patients with AECOPD complicated with PE was significantly increased and was closely related to the first hospitalization days，annual attack times and survival time.It could be used as a short-time and long-time prognostic index in patients.

【Key words】 D-dimer; Chronic obstructive pulmonary disease; Pulmonary embolism; Hospitalization days; Annual attack times; Survival time

First-authors address：Fujian Provincial Hospital，F(xiàn)uzhou 350001，China

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系統(tǒng)常見疾病，發(fā)病率和死亡率居全球第三位。隨著醫(yī)療水平的提高，COPD被認(rèn)為是可預(yù)防可治療的一種慢性持續(xù)性氣流受限的呼吸道疾病。但是，由于各種原因?qū)е翪OPD急性加重（AECOPD），肺功能急劇惡化，呼吸道癥狀加重，死亡風(fēng)險增加，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[1]。肺栓塞（PE）是引起COPD急性發(fā)作的重要原因之一，而且合并肺栓塞的患者的死亡率高。COPD又是誘發(fā)肺栓塞的危險因素，尤其是在COPD急性加重期[2]。因此預(yù)防和早期治療肺栓塞是減少COPD急性加重，緩解患者癥狀，降低死亡率的重要手段。血漿D-二聚體檢查是用于診斷PE的常用方法，具有較高的敏感度和特異性[3]。但是AECOPD合并PE患者的血漿D-二聚體水平與長期預(yù)后的關(guān)系鮮有報道。本研究分析血漿D-二聚體水平與患者首次住院日、年發(fā)作次數(shù)和3年存活率的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年3月-2015年11月就診于福建省立醫(yī)院的AECOPD合并PE患者136例作為觀察組，其中男112例，女24例，年齡47～81歲，中位年齡61歲，病程（16.70±7.02）年，吸煙指數(shù)（885.05±432.17）包/年，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（22.72±4.32）kg/m2。同時收集無肺栓塞的AECOPD患者265例作為對照組，其中男221例，女44例，年齡45～85歲，中位年齡63歲，病程（15.92±9.83）年，吸煙指數(shù)（972.15±524.62）包/年，BMI（20.13±3.14）kg/m2。兩組患者性別、年齡、病程和吸煙指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組的BMI高于對照組（P<0.01）。本研經(jīng)福建省立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會頒布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[4]。AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者咳嗽、咳痰、氣喘加重，外周血白細(xì)胞升高或者發(fā)熱。PE診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《肺血栓栓塞診斷與治療指南（草案）》[5]擬定，所有患者經(jīng)CT肺動脈造影（CTPA）確診肺動脈阻塞或者充盈不足。

1.3 血漿D-二聚體測定

患者入院后采集靜脈血，108 mmol/L枸櫞酸鈉1∶9抗凝，用全自動凝血分析儀（法國，Stago）及配套試劑測定D-二聚體。

1.4 臨床觀察指標(biāo)

入組的患者隨訪3年，記錄入組后首次住院日、年發(fā)作次數(shù)和生存時間。首次住院日以患者入組后首次住院天數(shù)計。以患者入組后至隨訪期結(jié)束或者患者死亡為觀察終點，計算年發(fā)作次數(shù)并計算生存時間，生存時間以月計。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，血漿D-二聚體水平與首次住院日、年發(fā)作次數(shù)和生存時間的相關(guān)性分析采用Peason 相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血漿D-二聚體水平、首次住院日、年發(fā)作次數(shù)和3年生存率比較

觀察組血漿D-二聚體水平、首次住院日、年發(fā)作次數(shù)均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），3年生存率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表1。

2.2 觀察組血漿D-二聚體水平與首次住院日、年發(fā)作次數(shù)和生存時間的關(guān)系

觀察組血漿D-二聚體水平與首次住院日和年發(fā)作次數(shù)呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（r=0.623、0.784，P<0.01），與生存時間呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（r=-0.677，P<0.01），見圖1。

3 討論

目前，肺血管造影是診斷肺栓塞的經(jīng)典和參比方法[5]，但由于費用高、輻射及造影劑過敏等不良反應(yīng)的風(fēng)險限制了臨床應(yīng)用。D-二聚體作為血栓繼發(fā)纖溶的標(biāo)志物，而且靈敏度高，采集方便，可多次重復(fù)檢查等優(yōu)點被推薦為肺栓塞的診斷和監(jiān)測指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，AECOPD合并PE患者的血漿D-二聚體水平明顯高于未合并PE的AECOPD患者。肺血栓栓塞的發(fā)生與COPD患者全身炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、低氧血癥，血栓前狀態(tài)以及血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙等有關(guān)[6]。此外，BMI、高齡、活動耐力下降、長期制動或臥床，周圍血管疾病、既往靜脈血栓或腫瘤病史等，也是COPD患者合并肺血栓栓塞的重要原因[7]。在血栓形成的過程中，凝血因子被激活，形成凝血酶，凝血酶活化纖維蛋白原成纖維蛋白單體，纖維蛋白單體在纖維蛋白穩(wěn)定因子（因子ⅩⅢ）作用下形成纖維蛋白本交聯(lián)體，然后經(jīng)纖溶酶作用分解產(chǎn)生D-二聚體，D-二聚體是繼發(fā)性纖溶的特異性產(chǎn)物。Matsuo等[8]研究表明，在非手術(shù)患者中，充血性心力衰竭、COPD、感染性疾病或者炎癥性疾病患者的深靜脈血栓發(fā)生率高達33.3%，患者的血漿D-二聚體水平明顯升高并可作為篩查的指標(biāo)。AECOPD合并肺血栓栓塞時，血漿D-二聚體水平明顯高于無合并肺栓塞的患者[9]。

本研究結(jié)果顯示，AECOPD合并PE患者首次住院日、年發(fā)作次數(shù)顯著增加，3年生存率明顯減低，血漿D-二聚體水平與首次住院日和年發(fā)作次數(shù)呈正相關(guān)，與患者生存時間呈負(fù)相關(guān)。肺栓塞是除了下氣道感染外AECOPD患者病情加重的一個主要原因[10]，D-二聚體水平升高常預(yù)示著患者的預(yù)后差。陳淑娟等[11]研究結(jié)果顯示，肺栓塞患者的FEV1%pred、VC%pred、FVC%pred、FEF50%、MVV%pred、TLC%pred、DLCO%pred明顯降低，呈現(xiàn)限制性、阻塞性或者混合性通氣功能障礙。Fruchter等[12]研究顯示，在無合并靜脈血栓或者肺栓塞的COPD患者中，血漿D-二聚體水平升高的患者預(yù)后更差，其生存時間明顯少于低血漿D-二聚體水平的患者。Hu等[13]研究顯示，血漿D-二聚體水平≥985 ng/L是COPD加重期患者住院死亡的危險因素（相對危險度為6.51），也是患者1年死亡的獨立危險因素（危險比為3.48）。

綜上所述，血漿D-二聚體水平可以作為AECOPD合并PE患者短期和長期的預(yù)后指標(biāo)。

參考文獻

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（收稿日期：2019-01-23） （本文編輯：張亮亮）