醫務社會工作的研究及啟示*——從美、日、英及中國香港的經驗談起

程 瑜 胡新宇 方 嬋

醫務社會工作是指專業社會工作者在醫療社會機構中，運用專業理論和方法為患者提供相關醫療衛生服務的專業化社會工作。醫務社會工作的目標是以利他主義精神和專業工作方法，為在生命歷程中遭遇困難，受到疾病困擾的社會成員提供助人服務，協助醫護人員完成醫療工作，提高醫療效果[1]。具體來說，醫務社會工作的服務內容包括:首先，對病人及其家庭成員的心理疾病與健康社會影響因素的預防和治療；其次，醫務社會工作者直接參與病人管理，參與醫療服務流程和健康照顧服務活動的過程；第三，提供出院后的延伸性和連續性健康照顧，形成立體交叉和連續性服務鏈；第四，提供以疾病預防、健康風險因素預防、醫療事故和醫療糾紛預防為主的預防服務、健康促進；第五，醫務社會工作既是社會工作專業的重要組成部分，又是健康照顧服務體系的重要部分，因此專業教育和科學研究也是醫務社會工作兩個重要職能[2]。大力發展醫務社會工作，是對醫學模式轉變所做出的回應，1977年美國羅切斯特大學神經病學家恩格爾提出生理心理社會醫學模式，其中，專業醫護人員更側重于管理其中生理的相關部分，而心理尤其是與患者相聯系的社會事務則是醫務社會工作可以發揮其作用的部分，這也能更有效地實現世界衛生組織對于健康的定義，即“健康不僅為疾病或羸弱之消除，而系體格、精神與社會之完全健康狀態”[3]。此外，由于社會福利制度和衛生保健制度之間存在著必然內在的聯系，醫務社會工作者也和醫務人員一樣，都是為了解決病人和服務對象的社會問題，滿足他們的健康需要[4]。而對于中國的現實情況來說，醫務社會工作不僅僅符合“健康中國”戰略的提出，實現“大健康”的生活狀態，更是對中國現有醫療問題的回應，對緩解醫患關系，提高醫療質量，發展人文關懷具有重要意義。但是目前中國的醫務社會工作仍舊很不完善，存在許多問題，本文則希望通過對美國等國家和地區醫務社會工作經驗的梳理和總結，為我國的醫務社會工作提供借鑒和參考。

1 醫務社會工作經驗介紹

各國醫務社會工作在提供的服務內容上大同小異。但是由于地區實際情況不一樣，導致醫務社會工作在各國發展并不平衡，組織方式和管理模式也不盡相同。以下試分析以美國、英國、日本和中國香港為代表的四種主要的醫務社會工作發展現狀及其組織特點，希望能為我國的相關工作帶來啟示。

1.1 美國醫務社會工作概要

1905年，美國波士頓的麻省總醫院(Massachusetts General Hospital，MGH)聘請了世界上第一個醫務社會工作者。美國醫院一般設有醫務社會工作部門，負責醫院的社會工作服務，醫務社會工作者隸屬于該部門[5]，當今美國醫院是否設立社會服務部已經成為美國醫院聯合會鑒定醫院是否合格的一項指標。醫務社會工作者是醫院的正式員工而不是志愿者，服務范圍涉及影響健康的所有社會領域，包括臨床醫療、公共衛生、疾病防控、社區幫助、政策支持和理論研究，醫務社會工作者不僅分布在醫院，在疾病控制、社區衛生服務、健康教育、婦幼保健等公共衛生服務系統也有所分布[6]。以MGH為例，醫院設置有社會服務部(social service department)，社會工作者每周七天都駐扎在此，包括節假日，工作之外還能通過電話聯系，具體提供的服務內容包括有住院病人/手術/精神病人社會工作(in-patient medical/surgical/psychiatric social worker)，藥物濫用者社會工作幫助(intimate partner abuse & the HAVEN program)，婦女兒童社會工作(women and children team)，腫瘤社會工作團隊(oncology)，姑息治療(palliative care)，移植和透析團隊(transplant/dialysis)，傳染病與艾滋病團隊(infectious disease and HIV/AIDS clinic)，門診病人和精神健康團隊(outpatient mental health team)，病人資源鏈接(patient care resources)等。

美國對于醫務社會工作者有嚴格的資質規定[5]，也形成了完善的教育系統。目前美國有近30萬醫務社會工作者，包含精神健康醫務工作者，見表1[7]。

表1美國社會工作者從業人數

名稱2016年從業人數2026年預計從業人數社會工作者(總體)682100791800兒童、家庭和學校社會工作者317600362600醫務社會工作者176500212000精神健康醫務工作者123900147900其他社會工作者6400069300

其中東部沿海和五大湖周圍分布較為密集，在一些經濟發達的州，從事醫務社會工作的人數可達上萬人，平均年收入最高可達48萬，見表2[7]。

表2美國醫務社會工作概況：部分州從業人數/總人數占比、薪酬

州名從業人數每千人從業人數每小時平均工資(美元)平均年收入(美元)加尼福利亞州181501.0934.9972770紐約126201.3729.1860680馬塞諸塞州115403.2727.6257440得克薩斯州99800.8427.8857980俄亥俄州98101.8326.0454170

結合表格中的數據可以看到，美國的醫務社會工作已經高度的商業化和專業化，聘用和收入完全由市場進行調節；相關從業人員眾多，平均每千人中就有一人從事醫務社會工作；國家對于醫務社會工作沒有統一的管理與標準，由各州或者各醫療單位自行制定標準，劃定從業者的最低執業資格，同時又有專門的行業協會進行管理和評價，對社會工作者進行資格認證和等級評定[5]；醫療保險也覆蓋了相關費用。

1.2 英國醫務社會工作概要

英國是現代專業化社會工作的發源地之一，早在16世紀，就有“施賑者”(almoners)在醫院做救濟貧病的工作，這是英國醫務社會工作的雛形[8]。1945年，英國施賑者學會(The Institute of Almoners in Britain)成立，在1964年正式改名為醫務社會工作者學會(The Institute of Medical Social Workers)，并且成為1970年所成立的英國社會工作協會(The British Association of Social Workers，BASW)的7個機構之一。英國第一個社會工作專業組織是1930年代中期成立的英國社會工作者聯盟(British Federation of Social Workers， BFSW),其主要的專業成員僅有醫院社會服務員與精神醫療社會工作者。可見在二戰之前的社會工作中，醫務與精神醫療社會工作兩個領域在專業發展上是走在前端的[9]。英國的醫務社會工作是與其國民健康服務體系(National Health System)相匹配的，國民健康服務體系由國家經辦，利用稅收資源為全體公民提供近乎于免費的醫療、健康服務和藥品，實行國家、地方、社區三級管理，所以醫務社會工作者也由國家進行統一管理和安排，極少來自于私人機構，在三級管理結構中有相應的角色和任務。醫務社會工作者必須經過醫學基礎知識和國家關于醫療衛生的基本社會政策和法律方面的培訓，很多醫院都按專業科室配備了社會工作者，如內科、兒科等。社會工作者常常需要與醫院及公共衛生服務機構進行配合，共同制定針對病人的醫療和康復方案，從社會、心理和環境的因素積極影響病人康復。具體任務包括在醫療服務機構對病人進行分析、提供所需的有效照顧；組織和提高家庭照顧；進行社區照顧；疾病預防工作；協助醫院進行公共關系活動；組織訓練社區志愿者開展醫療健康服務[10]。目前英國的社會工作者由健康與照料委員會(Health and Care Professions Council，HCPC)進行登記注冊，截至到2017年1月，其中英格蘭地區登記的共有近9萬名社會工作者，委員會對社會工作者的專業能力，倫理規范以及再教育進行管理和考察，醫務社會工作教育也是以研究導向的人才培養體系與實務導向的資格教育并行不悖的二元結構[11]。可見，英國的醫務社會工作有長久的歷史淵源，并且和國家體系相匹配，已經發展的十分完備，醫務社會工作者擁有極強的專業能力，在社會中扮演著重要角色。

1.3 日本醫務社會工作概要

日本在二戰前已有個別私營醫療機構引入美國的醫療社會工作模式，1947年《保健法》頒布之后，政府正式提出開展醫務社會工作并且在醫療保險機構普及，2008年《社會福祉士及介護福祉士法》的修正標志日本醫務社會工作體系的形成。其中醫務社會工作的主要內容包括三個方面，一是對患者及其家屬的直接性援助，包括經濟上的援助，心理問題的解決，信息的收集等；二是對患者及其家屬的間接性援助，包括加深對其他工作人員的理解，提供有價值的相關性資料，促進建立互助組織；三是社區活動，包括參與居家養老，社區養老體系的建設，轉院后設施的選擇和信息的提供，以及居住的確保，對復學、復職的援助等。在不同的醫療機構中醫務社會工作有相應的職責范圍，隨著日本醫療體制的變化，醫務社會工作的內容越來越復雜，工作領域越來越廣，從病人入院到居家生活的重新構建，整個過程都有醫務社會工作者的參與和援助[12]。在日本的醫務社會工作實習教育中，采取學校與醫院合作的模式，整個過程中都有督導的參與，督導包括學校督導和醫院督導，這兩位督導分別代表教育單位和醫療機構與學生組成三者聯動式實習的三大主體，同時又受到國家統一的考核與管理[13]。

1.4 中國香港醫務社會工作概要

1939年，“香港醫務衛生署”成立了首支醫務社工隊伍，主要工作是受某些政府部門委托進行救濟物品分配工作和協助病人處理申請醫療費用豁免及轉介一些簡單的社會服務。1964年，中國香港正式成立了醫務社工協會，1983年，中國香港一些公立綜合性醫院、專科醫院、醫學康復機構紛紛設立了社工部[14]。目前，中國香港所有公立醫院要求必須按照每100張床位配1名醫務社工的比例配備醫務社工，并且有行業協會進行年度注冊，制定了統一的醫務社工個體等級評定制度，目前香港有五六百位社工，至少具有本科以上學歷，他們的特點在于大部分醫務社會工作者都是由醫院管理局和衛生福利處派駐，只有很少一部分是由醫院直接聘用，體現了服務的第三方特征，醫務社會服務的提供主要是通過醫院的病人資源中心、醫務社工部和社區內的病人康復網絡來實現的，這三大類服務的服務專案和職權范圍既彼此互補又相互延續，使整個醫務社會工作在一個良性的運行機制中進行[15]。中國香港醫務社工的角色是教育者、組織者、協調者和策劃者，在為服務對象提供教育性、支持性和輔導性工作的同時，更多的是為服務者有效鏈接和整合社會資源。并且主要采用團體合作的服務形式，無論是在醫院還是在社會服務機構，醫務社工都是和醫護人員、義工和牧師等一起為服務對象提供綜合性多層次服務。在人才培養模式上面，采取“理論與方法+技巧+實踐”模式，醫務社會工作只是大學社會工作專業里的一個實務領域，學生可根據自身興趣和喜好來選擇修讀醫務社會工作課程與否，是一種“通才教育”的模式[16]。

2 先進經驗對我國醫務社會工作發展的可借鑒之處

第一，應順應醫學模式的轉變，大力發展醫務社會工作。醫務社會工作的提出和開展，不僅在于醫務社會工作自身的特點和優勢，更在于我國現實情況的迫切需要，因此，發展醫務社會工作既存在著合理性更存在著必要性。目前，我國的醫務社工還存在著政府重視不夠，缺乏相關指導性的政策和法規，醫療行業缺乏基本的認知，社會認同感不強，專業人才缺乏而且不能滿足社會已有需求等問題。所以，發展醫務社會工作，需要加大宣傳和支持，培養人才，完善法律法規，并且在醫院設置相關部門[17]。更具體來說，要力爭達到在公立醫院每100張床位配備1位醫務社會工作者的比例，這項標準已經在中國香港嚴格執行，而在美國，醫務社會工作者的從業人數可達每千人中有1.09位醫務社會工作者。因此，我國目前最首要的是要增加醫務社會工作者的從業比例，以便更有效地覆蓋需要人群。

第二，國家應統一制定醫務社工者準入制度和評級標準，并根據級別相應提升醫務社會工作者收入水平，達到與同級別事業單位或者公務員收入水平。中國香港已制定了統一醫務社工個體等級評定制度，既保證了社會工作服務的質量，同時也更便于進行管理。在美國社會工作者和醫務社會工作者的身份都屬于“政府雇員”，他們自身的工資水平和公務員一樣，普遍沒有創收的任務和指標，主要職責是為弱勢群體和所有需要幫助的人群提供免費的福利服務，謀求社會公平和社會平等[4]。因此，美國的醫務社會工作者享有最基本的工資水平，并且可以通過市場進行調節。但是目前中國醫務社會工作者的服務水平參差不齊，而且較一般工資水平較為低下，難以維持正常的生活水平，尤其是在生活成本較高的廣州、上海等地，醫務社會工作者的低收入導致大量人員紛紛轉業，另謀出路。同時以低薪招收的社會工作從業人員往往教育水平都較為低下，其專業能力更難為醫院管理者和患者所接受，最終導致惡性循環。所以，國家應當制定統一的標準，合理化醫務社會工作者的準入制度，并且進行評級，將之與收入掛鉤，而收入水平也應得到相應的提升，在保證醫務社會工作者基本生活需求的基礎上，逐步提高服務水平。

第三，采取醫院內設與購買醫務社會工作相結合的方法，既保證醫務社會工作能服務醫院和患者的實際需求，又可以保持社會工作的獨立性，可以提倡“醫院+機構+社區”的合作模式。在中國香港大部分醫務社會工作者都是由醫院管理局和衛生福利處派駐，很少是由醫院內設，但是由于中國大陸地區范圍大，人口數量多，服務需求也高，因此完全依靠政府派駐壓力較大，不夠現實。所以可以在醫院內部自己設立專門的醫務社會工作的職位或部門，同時再向外相關機構購買服務，并且依托于所在的社區，發展內生資源，將醫院、機構和社區三方的力量有機的聯動起來，既能保證穩定性，又能帶來靈活性，并且保證服務提供過程中的公平公正。

第四，在人才培養方面，醫務社會工作教育必須有“學校+醫院”的雙重訓練和培養模式。目前，我國的醫務社會工作存在著兩難的境地，由于學校中只提供通識性的社會工作教學，所以社會工作者缺乏相關的醫療知識，而醫務人員又沒有經過專業的社會工作的訓練，導致目前醫務社會工作的開展與人才培養教育脫節。因此，在人才培養方面，可以借鑒日本的經驗，利用學校和醫院的雙重訓練，實現學校、機構與學生三者之間的聯動，在實踐過程中同時增長相關的專業知識。

3 結語

總之，基于美、英、日、港四個國家和地區的已有經驗，對我國目前醫務社會工作的配比、管理和收入、服務提供以及人才培養等層面都能提供具體的借鑒，這對我們醫療服務體系的改善，人民生活水平的提高，也將帶來實質性的意義。