頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動脈近端閉塞的臨床療效及安全性

梁小龍，馮海寬，閆福旺，佟小光

(天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津300350)

應用頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)可以有效治療頸動脈狹窄所引起的反復發(fā)作的神經(jīng)缺損癥狀，對于有癥狀的頸內(nèi)動脈(ICA)重度狹窄患者，尤其當血管狹窄程度達到95%以上時，CEA最為首選。然而，ICA閉塞的手術(shù)治療仍存在很多爭議。盡管采取嚴格且最優(yōu)化的藥物治療，ICA閉塞患者閉塞側(cè)動脈卒中發(fā)生率仍以每年6%～20%的速度增長[1,2]。雖然早期應用CEA處理ICA急性閉塞可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥[3,4]，但是一些學者報道采取CEA治療慢性頸動脈閉塞或急性頸動脈閉塞有效[5,6]。為此，本研究對復合手術(shù)室下CEA治療頸動脈近端閉塞患者的有效性及安全性進行了探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010 年10 月～2018 年10月本院復合手術(shù)室下行CEA 治療頸動脈近端閉塞23例，男19例、女4例，年齡41～66歲。術(shù)前MRI或CT灌注及CTA檢查顯示患者腦血流儲備處于2～3期，側(cè)枝循環(huán)代償不足且頸動脈閉塞僅限于ICA顱外段。21例有前循環(huán)缺血所引起的梗死表現(xiàn)及短暫性腦缺血(TIA)，2例無任何前循環(huán)缺血癥狀?；颊唛]塞側(cè)大腦半球較對側(cè)均有明顯局部腦組織低灌注改變，行CTA和(或)DSA檢查確診頸動脈近端閉塞。除外曾行頭頸部放療和對側(cè)喉神經(jīng)麻痹以及入院常規(guī)化驗檢查有手術(shù)禁忌的患者。術(shù)前告知患者及家屬存在的手術(shù)風險及圍手術(shù)期并發(fā)癥，患者及患者家屬表示知情并自愿選擇CEA。

1.2 手術(shù)方法 高分辨MRI和頸部血管B超評價斑塊穩(wěn)定性及長度，頭MRI或CT灌注檢查評估腦組織血液灌注情況。對既往有冠心病的患者建議行冠狀動脈斷層攝影血管造影術(shù)，了解冠狀動脈情況及狹窄程度，降低術(shù)中心臟疾病發(fā)生風險?；颊咝g(shù)前口服阿司匹林100 mg/次、1次/d至少1周。均采用靜吸復合麻醉，全麻滿意生效后行術(shù)前腦血管造影，了解側(cè)枝代償情況，且可根據(jù)ICA、頸外動脈(ECA)解剖位置，調(diào)整體位。采取仰臥位，利用墊肩等泡沫物質(zhì)墊于患者頸部，使頭呈仰伸狀態(tài);多個毛巾墊于同側(cè)肩胛骨，保證肩膀垂于后部使之遠離術(shù)野。頭部適當向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)一定角度，旋轉(zhuǎn)程度取決于ECA與ICA之間位置關(guān)系;針對并排的頸動脈暴露，頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)角度會更多，用來增加ICA與ECA之間的距離。依據(jù)頸動脈分叉的高低沿胸鎖乳突肌前緣標記一弧形切口線，該線下可達胸骨上窩上緣，上可達耳后乳突。常規(guī)消毒5遍，鋪無菌巾單。根據(jù)頸部肌群解剖，先后分離并牽拉頸部肌群淺層的頸闊肌以及胸鎖乳突肌，電凝并切斷面總靜脈，顯露并切開頸動脈鞘，分離頸總動脈、ICA、ECA、甲狀腺上動脈。為了防止血管腔內(nèi)活動性斑塊脫落，利用血管阻斷夾夾閉ICA，然后在ECA發(fā)出甲狀腺上動脈分支之前位置處利用阻斷夾夾閉ECA，隨后夾閉頸總動脈。術(shù)中阻斷ICA 15～20 min。尖刀片縱行切開ICA管壁，動脈遠端延長切口，利用顯微剪刀剪至頸動脈分叉和ECA前壁，直至相對正常官腔。在打開頸動脈鞘后間斷予以利多卡因生理鹽水(2%利多卡因25 mL+生理鹽水250 mL)溶液反復沖洗術(shù)野，盡量避免對頸動脈竇的牽拉及刺激。切開動脈管腔后，給予肝素生理鹽水(肝素鈉12 500U+生理鹽水250 mL)反復沖洗管腔，防止術(shù)中或術(shù)后急性血栓形成。顯微鏡下利用神經(jīng)剝離子仔細分離增厚的內(nèi)膜與外膜分界，完整顯露斑塊，“L”型剪刀離斷增厚的內(nèi)膜兩端。對于活動性斑塊，盡量一次性全部剝離，防止術(shù)后急性血栓發(fā)生。清理腔內(nèi)細小斑塊，7-0 Prolene縫線原位間斷縫合動脈壁切口，縫合過程中反復利用肝素鈉生理鹽水沖洗動脈內(nèi)腔。依次開放ECA，讓血管內(nèi)的組織碎片或空氣進入ECA，然后打開頸總動脈和ICA。利用速即紗(可吸收氧化纖維素)覆蓋縫合管壁止血，若持續(xù)有活動性出血，給予7-0 Prolene縫線加針。行患側(cè)頸總動脈及ICA顱內(nèi)側(cè)位、湯氏位及3D-旋轉(zhuǎn)，觀察頸動脈血管形態(tài)和血流是否通暢以及觀察顱內(nèi)血流是否改善。止血徹底后逐層縫合，放置皮下引流管，術(shù)畢帶股動脈鞘，監(jiān)測術(shù)后引流，術(shù)后第2天拔除引流，術(shù)后1周復查CTA，術(shù)后3月復查頸部血管超聲。

2 結(jié)果

2.1 總體療效 術(shù)后即刻DSA顯示23例患者頸動脈全部再通。術(shù)后1周CTA以及術(shù)后3月頸部血管超聲檢查顯示，23例患者中22例頸動脈再通，再通率為95.6%。血管形態(tài)可，血流通暢，遠端血流改善明顯。1例無癥狀患者術(shù)后CTA提示剝脫側(cè)頸動脈再次閉塞，但患者無明顯缺血性腦梗死發(fā)生。患者均未出現(xiàn)過度灌注綜合征、術(shù)區(qū)出血、切口感染遷延不愈、顱內(nèi)出血等術(shù)后并發(fā)癥。

2.2 典型病例 患者男性，亞急性起病，因左側(cè)肢體乏力、言語不清3個月入院；既往有高血壓、糖尿病10年，冠心病史3年，3年前行冠脈支架置入術(shù)，有吸煙史，無酗酒史?；颊邤M全麻復合手術(shù)室下行右側(cè)ICA再通術(shù)。術(shù)前DSA檢查顯示，右側(cè)ICA顯影較同側(cè)ECA相對延遲，右側(cè)ICA遠端管徑與對側(cè)ICA以及同側(cè)ECA明顯纖細。右側(cè)ICA近端閉塞，對側(cè)ICA通過前交通動脈有所代償，后交通動脈代償不明顯。CT灌注提示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)、右額顳頂葉CBF減低，CBV正常，MTT延遲，符合局部腦缺血低灌注代償期改變?；颊咧委熐昂箢i動脈DSA檢查變化見圖1、圖2。

注：a右側(cè)頸總動脈側(cè)位；b右側(cè)ICA顱內(nèi)段；c左側(cè)ICA前后位；d右側(cè)ECA；e椎動脈前后位。

圖1 典型病例術(shù)前DSA影像

注：h右側(cè)頸總動脈側(cè)位；i右側(cè)頸總動脈；j右側(cè)ICA顱內(nèi)觀；k右側(cè)頸總動脈前后位；l右側(cè)ICA前后位。

圖2 典型病例術(shù)后DSA影像

3 討論

頸動脈狹窄的進展模式不可預知，有的進展緩慢甚至多年保持不變。雖然藥物治療可以延緩疾病的進展，在一定程度上可防止卒中再次發(fā)生，但ICA閉塞的自然發(fā)展史仍然無法確定。其可能原因如下：①足夠的側(cè)枝循環(huán)代償，良好的腦血流儲備，無神經(jīng)功能缺損，積極的藥物及預防干預治療，TIA及卒中發(fā)生的可能性較低；②側(cè)枝循環(huán)代償相對不足，腦血流儲備受損，閉塞側(cè)由于持續(xù)進行性顱內(nèi)低灌注導致大腦中動脈與大腦前動脈分水嶺區(qū)梗死，TIA及卒中發(fā)生的可能性增高；③有效側(cè)枝循環(huán)代償伴隨栓子脫落，患者即使遵醫(yī)囑進行藥物控制也難以避免TIA及卒中的發(fā)生；④極少一部分患者缺乏側(cè)枝循環(huán)代償，腦血流儲備不足，出現(xiàn)反復的TIA及卒中發(fā)生。ICA閉塞后側(cè)枝循環(huán)的重建不足10%。有研究認為，這些自發(fā)的血管重建雖然可以增加患者顱內(nèi)血流，一定程度上改善患者缺血癥狀，但是也可以增加卒中的風險。血管重建的同時伴隨著頸動脈的狹窄，增加了栓子脫落的風險。因此，需要手術(shù)治療預防血管重建期間的栓子脫落。

近年來，ICA閉塞干預方式包括藥物治療、CEA、血管內(nèi)治療以及顱內(nèi)外血管搭橋。雖然單純運用抗血小板及抗凝藥物可能會減少血栓性栓塞的發(fā)生，但是如果不采取血管再通，持續(xù)性的大腦低灌注和動脈硬化斑塊可以增加卒中頻發(fā)風險。目前認為，針對ICA閉塞的高?；颊?，如果采取積極的藥物及預防干預后患者仍頻發(fā)TIA或卒中，建議手術(shù)治療。對頸動脈慢性閉塞患者進行血管內(nèi)治療，在球囊擴張或支架放置時可能發(fā)生不穩(wěn)定斑塊脫落，栓塞顱內(nèi)動脈。雖然嘗試應用保護裝置，但是如果栓子來源于閉塞血管的逆向回流，保護裝置也無濟于事[7]。其次，微導絲可能穿通血管內(nèi)皮，形成血管夾層；導絲在血管假腔中行進，支架置入后會進一步撕裂血管，形成假性動脈瘤。目前報告的針對頸動脈閉塞施行再通的手術(shù)方式有單純CEA、CEA聯(lián)合經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)、CEA聯(lián)合近端支架置入術(shù)等。CEA聯(lián)合近端支架置入術(shù)價格昂貴，且由于長期服用抗血小板藥物術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。CEA聯(lián)合經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)的部分患者動脈內(nèi)膜剝脫后殘余管壁較薄，若行球囊不適當擴張可能存在吻合口瘺甚至管壁撕裂，術(shù)后吻合口急性血栓形成的概率增加。因此，不論CEA聯(lián)合經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)還是支架置入術(shù)，均存在治療安全性問題。臨床研究證實，單純CEA治療高度狹窄及慢性閉塞的ICA有較好療效[8～12]。單純CEA不需增加其他繁瑣手術(shù)操作，治療費用低，頸動脈再通率較高，術(shù)后并發(fā)癥少。

癥狀性ICA閉塞患者行單純CEA手術(shù)治療需要兩個重要的先決條件。首先，ICA遠端是否可見；其次，處于梗死邊緣腦組織的活性及梗死程度。ICA閉塞只是頸動脈分叉及ICA近端狹窄的一個轉(zhuǎn)折點，關(guān)注患側(cè)ICA其他部位是否存在閉塞特別是ICA床突上段情況對提高CEA治療效果十分重要。CEA手術(shù)再通只限于ICA顱外段閉塞的患者，當ICA顱內(nèi)段狹窄伴隨著斑塊逐漸累積頸動脈分叉時，CEA治療不可能成功。因此，采取手術(shù)再通之前確定ICA遠端可見非常重要。目前，對ICA慢性閉塞非癥狀患者或無癥狀的血流動力學衰竭1期患者是否采取CEA治療仍存在爭議，但對于有癥狀的血流動力學衰竭1期或2期的患者都推薦行CEA治療[13]。復合手術(shù)室是一個配備了先進的醫(yī)療成像設備(如固定C型臂CT掃描儀或MRI掃描儀)的潔凈手術(shù)室，這些成像設備使介入微創(chuàng)手術(shù)成為可能。本研究我們在復合手術(shù)室下術(shù)前行DSA明確患者腦血流儲備及側(cè)枝代償情況，結(jié)合術(shù)前患者MRI或CT灌注及CTA檢查對腦血流儲備處于2期及3期、側(cè)枝循環(huán)代償不足且閉塞僅限于ICA顱外段的頸動脈閉塞患者行CEA。術(shù)后行DSA明確閉塞頸動脈是否成功再通，復查頸部CTA觀察頸動脈血管形態(tài)及血流是否通暢。顯示23例患者中22例頸動脈再通，再通血管形態(tài)可，血流通暢，遠端血流改善明顯，均未出現(xiàn)過度灌注綜合征、術(shù)區(qū)出血、切口感染遷延不愈、顱內(nèi)出血等術(shù)后并發(fā)癥。因此認為基于患者神經(jīng)缺損癥狀及現(xiàn)有神經(jīng)影像技術(shù)結(jié)合嚴格的選擇標準，CEA治療頸動脈近端閉塞安全有效。血管再通可以改善患者術(shù)前癥狀，預防全身動脈粥樣硬化啟動過程中側(cè)枝循環(huán)代償欠佳所導致的反復TIA甚至神經(jīng)缺損癥狀。