硬膜外復合靜脈全麻用于結直腸癌根治術的臨床研究

張嬌嬌 薛志強

【摘要】 目的 探討硬膜外復合靜脈全身麻醉（全麻）用于結直腸癌根治術的臨床效果。方法 120例結直腸癌根治術患者， 根據電腦隨機方式分為常規組和研究組， 各60例。常規組行單純靜脈全麻， 研究組行硬膜外復合靜脈全麻。比較兩組的麻醉效果。結果 進入手術室且安靜10 min后（T1）時兩組平均動脈壓、心率比較差異無統計學意義（P>0.05）。腫瘤離斷時（T3）、術畢（T4）、撤管即刻（T5）時， 常規組心率、平均動脈壓明顯高于T1時（P<0.05）， 而研究組與T1時比較差異無統計學意義（P>0.05）， 且研究組T3、T4、T5時的心率、平均動脈壓低于常規組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。研究組芬太尼用藥量、異丙酚用藥量分別為（0.5±0.1）、（519±90）mg， 均少于常規組的（0.9±0.2）、（924±155）mg， 撤管時間（7.7±2.3）min短于常規組的（14.9±4.6）min， 差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組患者無一例術中知曉， 研究組術后無躁動， 常規組術后撤管時或撤管后發生躁動1例（1.67%）， 但組間比較差異無統計學意義（χ2=1.684， P>0.05）。結論 針對結直腸癌根治術患者行硬膜外復合靜脈全麻， 可減輕患者應激反應、預防術中知曉、減少麻醉用藥量， 安全可靠、高效， 值得臨床借鑒、應用。

【關鍵詞】 硬膜外麻醉;靜脈全身麻醉;結直腸癌根治術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.19.059

胸部或腹部術中， 相較于單純全麻而言， 硬膜外復合靜脈全麻不僅并發癥發生率低， 而且傷害性刺激反應輕， 現階段備受臨床青睞[1， 2]。手術過程中， 硬膜外阻滯具有確切的鎮痛效果， 全麻醉用藥量過多， 容易抑制患者術中循環， 麻藥量過少， 又會引起患者術中知曉。基于此， 對患者術中鎮靜深度進行有效監測， 臨床意義重大[3]。本文選取120例結直腸癌根治術患者， 分析硬膜外復合靜脈全麻的臨床應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本文的觀察對象為2016年5月～2018年5月收治的120例結直腸癌根治術患者， 美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級;排除凝血機制異常、心肺功能障礙、精神異常、肝腎功能異常的患者。根據電腦隨機方式將其分為常規組和研究組， 各60例。研究組中男31例、女29例;年齡41～75歲， 平均年齡（52.5±9.1）歲;體重44～79 kg， 平均體重（64.5±9.9）kg。常規組中男33例、女27例;年齡43～77歲，?平均年齡（52.9±9.2）歲;體重42～79 kg， 平均體重（64.6±9.6）kg。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。均符合倫理學要求， 且患者均簽署研究同意書。

1. 2 方法 患者進入手術室后， 穿刺橈動脈、頸內靜脈置管， 持續觀察心電圖、血氧飽和度、血壓以及腦電雙頻指數（BIS）。

研究組行硬膜外復合靜脈全麻：穿刺L2～3間隙， 予以硬膜外置管， 注入5 ml 2%利多卡因， 若5 min后未出現全脊麻征象， 則予以靜脈全麻誘導， 緩慢推注0.1 mg/kg咪唑安定+3～4 μg/kg芬太尼+6～8 mg/kg阿曲庫銨、1.5～2.0 mg丙泊酚。BIS達到50時， 則予以氣管置管， 與麻醉機相連， 對患者呼吸進行有效控制。

常規組行單純靜脈全麻， 全麻誘導方法參照研究組。

麻醉維持方案：均靜脈輸注0.6～0.8 mg/（kg·h）阿曲庫銨， 術中間斷予以芬太尼靜脈注射， 按照BIS對異丙酚輸注速度進行合理調整， 使BIS維持在50～55。研究組患者間隔1 h左右， 選取8～10 ml的0.45%羅哌卡因經硬膜外腔導管注入。若術中發生低血壓（平均動脈壓降低>基礎值20%）時予以5 mg麻黃堿注射， 心率<50 次/min時予以0.25 mg阿托品注射。關閉腹腔時， 停用阿曲庫銨， 縫合傷口時停用異丙酚。手術完成后， 及時為患者清理氣管和口腔內異物， 等待患者蘇醒， 吞咽和咳嗽反射能力恢復至正常， 且能夠遵從指令性動作后， 可撤出氣管導管。

1. 3 觀察指標 記錄不同時間段的平均動脈壓和心率， 即T1、T2、T3、T4、T5。統計兩組麻醉用藥量、撤管時間與術中知曉、術后躁動情況。

1. 4 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2 檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組不同時間段的平均動脈壓與心率比較 T1時兩組平均動脈壓、心率比較差異無統計學意義（P>0.05）。T3、T4、T5時， 常規組心率、平均動脈壓明顯高于T1時（P<0.05）， 而研究組與T1時比較差異無統計學意義（P>0.05）， 且研究組T3、T4、T5時的心率、平均動脈壓低于常規組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組麻醉用藥量、術后撤管時間比較 研究組芬太尼用藥量、異丙酚用藥量均少于常規組， 撤管時間短于常規組， 組間差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組術中知曉、術后躁動情況比較 兩組患者均無一例術中知曉， 隨訪患者術后恢復情況， 研究組術后無躁動， 常規組術后撤管時或撤管后發生躁動1例（1.67%）， 但組間比較差異無統計學意義（χ2=1.684， P>0.05）。

3 討論

臨床實踐證實全身麻醉能夠消除患者手術過程中的不良記憶， 幫助患者減輕不良情緒， 同時還能夠抑制應激反應， 但無法抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸以及交感-腎上腺髓質系統的激活， 而硬膜外阻滯麻醉能夠在脊髓水平， 對傷害性刺激進行有效阻斷， 以免其傳遞至高級中樞， 使交感神經減低張力， 從而降低皮質醇類物質、血漿兒茶酚胺的釋放量與分泌量， 維持穩定的術中血流動力學， 以免患者遭受嚴重的應激反應刺激[4， 5]。

本文中觀察發現， 硬膜外復合靜脈全麻的血流動力學波動幅度明顯小于單純靜脈全麻。這是因為硬膜外阻滯了盆腔神經痛覺， 硬膜外復合靜脈全麻方案中， 異丙酚、芬太尼用量比較少， 可降低患者術后麻藥殘留， 進而縮短患者蘇醒時間;與此同時， 由于抑制了應激反應， 故而患者蘇醒后也不會引起明顯的尿管刺激， 術后躁動較少[6]。但需注意的是， 在充分硬膜外阻滯的基礎上， 還需要注意全麻用藥量， 以免引起術中知曉[7]。BIS可良好監測患者大腦皮質功能以及變化， BIS的大小與患者意識、鎮靜、術中知曉等密切有關， 現階段已成為了全麻方案中常用的鎮靜深度監測指標。相關研究發現， 丙泊酚麻醉且患者意識消退后1 min的BIS66， 當BIS為55時， 患者呈現為100%特異性的無意識狀態[9， 10]。基于此， 本文將BIS設置為50～55， 以免鎮靜預防過度， 避免術中知曉。

綜上所述， 在結直腸癌根治術中， 行硬膜外復合靜脈全麻可減輕患者應激反應， 減少麻醉用藥量， 進而縮短患者蘇醒時間， 還能夠有效預防術中知曉， 值得臨床借鑒。

參考文獻

[1] 于全生. 靜脈全麻復合硬膜外麻醉在婦科腹腔鏡手術中的應用分析. 中國社區醫師， 2018， 34（19）：76-77.

[2] 沈嗣龍.硬膜外麻醉聯合靜脈全身麻醉在腹腔鏡結直腸癌手術中的應用.中外健康文摘， 2012，9（12）：443-444.

[3] 姚遠， 武永生， 朱紅霞， 等. 硬膜外阻滯復合靜脈全麻對乳腺癌根治術患者應激反應及T淋巴細胞亞群的影響. 海南醫學院學報， 2017， 23（18）：2562-2565， 2569.

[4] 顏成玉， 許哲， 王斌. 靜脈全麻復合硬膜外麻醉在普外手術中的臨床應用研究. 中外女性健康研究， 2016（5）：199.

[5] 沈中順，徐長榮，白軍，等.結直腸癌手術應用靜脈麻醉聯合硬膜外麻醉的效果分析.中外醫療，2015，34（2）：22-23.

[6] 辛學東， 于建設. 全憑靜脈麻醉和復合硬膜外阻滯全麻對術后肺部感染免疫功能的影響研究. 內蒙古醫科大學學報， 2014， 36（4）：345-347.

[7] 鄭莉莉. 硬膜外阻滯復合靜脈全麻用于陰式子宮全切手術麻醉效果觀察. 中國現代藥物應用， 2013， 7（23）：90.

[8] 劉碧純. 硬膜外麻醉復合靜脈淺全麻在腹腔鏡子宮全切術中的臨床應用. 中國社區醫師（醫學專業）， 2013， 15（1）：125.

[9] 李言民， 焦妮妮. BIS檢測下硬膜外復合靜脈全麻用于結直腸癌根治術的臨床研究. 中外醫療， 2015， 34（36）：12-13.

[10] 李大生， 謝志原. 硬膜外麻醉復合全身麻醉用于直腸癌根治手術麻醉效果觀察. 中國繼續醫學教育， 2017， 9（14）：101-103.

[收稿日期：2019-01-03]