妊娠相關血漿蛋白A檢測在先兆流產與異位妊娠鑒別診斷中的價值

徐光霞

（山東省淄博市博山區醫院 婦產科，山東 淄博 255299）

異位妊娠是婦產科常見的急腹癥，發病率約為2%，其中95% 的病例為輸卵管妊娠。當異位妊娠導致輸卵管破裂時，可導致腹腔內出血，若未能得到及時診治，將會對患者的生命安全構成嚴重威脅［1］。異位妊娠的發病與輸卵管病變、盆腔炎性、妊娠史及輸卵管手術史等具有相關性，近年來，隨著我國育齡婦女生殖行為的變化，異位妊娠的發病率也呈現逐年上升的趨勢。早期診斷和及時手術處理是改善異位妊娠患者預后的核心環節［2］，目前，臨床上針對異位妊娠的診斷主要依據妊娠試驗、超聲檢查、后穹隆穿刺、診斷性刮宮和腹腔鏡檢查等，但異位妊娠的臨床表現復雜，早期病例的影像學表現并不明確，故術前診斷易產生誤診，特別是與早期妊娠、先兆流產、急性附件炎、功能失調性子宮出血和卵巢黃體破裂等的鑒別診斷難度較大［3-4］。近年來，研究者開始嘗試應用血清標志物來輔助異位妊娠的鑒別診斷，已先后發現了β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin,β-HCG）、孕酮（progesterone,P）、妊娠相關血漿蛋白A（pregnancy-associated plasma protein A,PAPP-A）、糖類抗原 125（carbohydrate antigen 125,CA125）、血管內皮生成因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）及雌二醇（estradiol,E2）等多種具有應用價值的血清標志物［5］，其中，PAPP-A 是近年來受到廣泛關注的一種輔助診斷指標，但關于PAPP-A 用于異位妊娠鑒別診斷的研究結果仍存在一定的分歧。基于這一現狀，本研究針對PAPP-A檢測在先兆流產與異位妊娠鑒別診斷中的價值進行了研究和分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇 2016年 10月至2017年 10月在本院婦產科就診的112 名孕婦作為研究對象，對其進行隨訪，根據妊娠結局將其分為對照組（正常早孕孕婦，41 例）、先兆流產組（先兆流產孕婦，40 例）和異位妊娠組（異位妊娠孕婦，31 例），對三組孕婦的孕早期血清PAPP-A、VEGF、β-HCG及P 水平進行檢測和比較。三組孕婦均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.1.1 納入標準 均因停經和早孕表現等到婦產科就診，停經時間短于45 d，均經腹部彩超、隨訪觀察、腹腔鏡手術等確診為正常早孕、先兆流產或異位妊娠，均符合中華醫學會編制的《臨床診療指南·婦產科學分冊》中的相關診斷標準［6］，均為自然受孕，臨床資料完整。

1.1.2 排除標準 合并有惡性腫瘤、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中、肝腎功能不全、自身免疫疾病及內分泌功能疾病者；月經周期不規律及入組前1 個月內有性激素類藥物應用史者；就診時合并腹腔出血等危重癥狀需要進行手術治療者。

1.2 觀察指標

所有孕婦均于首次就診時采集空腹外周靜脈血樣本5 ml，在室溫下靜置2 h 后以3 000 r/min 的速度離心15 min，提取上清液置于-80℃冰箱中保存待測，采用酶聯免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA） 對血清 PAPP-A、VEGF 水平進行檢測和比較，試劑盒購自美國BD公司，采用放射免疫法對血清β-HCG、P 水平進行檢測和比較，試劑盒購自羅氏公司。

1.3 統計學方法

采用SPSS 23.0 for Windows 統計軟件包對數據進行分析，服從正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，多組之間比較采用單因素方差分析進行處理，兩兩比較采用最小顯著性差異法（least significant difference,LSD）進行處理，診斷價值分析采用受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線進行分析，以曲線下面積（area under curve,AUC）為衡量診斷價值依據，取約登指數最大時為最佳篩選界值（Cutoff 值），P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組孕婦臨床資料比較

三組孕婦在年齡、停經天數、孕次等方面的差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組孕婦臨床資料比較 （±s）

表1 三組孕婦臨床資料比較 （±s）

組別先兆流產組異位妊娠組對照組F值P值例數40 31 41年齡/歲27.43±8.56 27.65±8.43 27.28±8.16 0.429 0.828停經天數/d 42.39±2.37 41.89±2.13 42.25±2.28 1.058 0.312孕次/次1.87±0.65 1.80±0.69 1.85±0.62 0.891 0.537

2.2 三組孕婦血清PAPP-A、VEGF、β-HCG及P水平比較

三組孕婦血清PAPP-A、VEGF、β-HCG 及P水平的差異均有統計學意義（P＜0.05），其中，對照組孕婦的血清PAPP-A、β-HCG、P 水平均高于其它兩組，血清VEGF 水平低于其它兩組，先兆流產組孕婦的血清PAPP-A、β-HCG、P 水平均高于異位妊娠組，血清VEGF 水平低于異位妊娠組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 血清PAPP-A、VEGF、β-HCG及P水平在先兆流產與異位妊娠鑒別診斷中的價值分析

在四種血清標志物中，PAPP-A 在先兆流產與異位妊娠鑒別診斷中的AUC 最高，為0.899，其次為 P 和 VEGF，β-HCG 的 AUC 最低。在 Cutoff值下，PAPP-A 的診斷靈敏度和特異度為0.650 和0.968。見圖1、表3。

表2 三組孕婦血清PAPP-A、VEGF、β-HCG 及P 水平比較 （±s）

表2 三組孕婦血清PAPP-A、VEGF、β-HCG 及P 水平比較 （±s）

注：1）與對照組比較，P＜0.05；2）與先兆流產組比較，P＜0.05；3）與異位妊娠組比較，P＜0.05。

組別先兆流產組異位妊娠組對照組F值P值P/(ng/ml)22.12±5.661)3)16.90±4.361)2)52.14±25.042)3)55.910＜0.001例數40 31 41 PAPP-A/(ng/ml)8.30±2.021)3)5.24±1.361)2)9.61±2.522)3)40.305＜0.001 VEGF/(pg/ml)198.17±52.601)3)248.43±66.191)2)34.75±5.152)3)212.45＜0.001 β-HCG/(mIU/ml)2 262.93±175.241)3)2 165.39±42.811)2)8 975.72±69.002)3)44 792.714＜0.001

圖1 血清PAPP-A、VEGF、β-HCG、P 水平在先兆流產與異位妊娠鑒別診斷中的ROC 曲線

表3 血清PAPP-A、VEGF、β-HCG 及P 水平在先兆流產與異位妊娠鑒別診斷中的價值分析

3 討論

本研究結果顯示，相對于先兆流產和正常早孕孕婦，異位妊娠孕婦表現為血清PAPP-A、β-HCG、P 水平的降低和血清VEGF 水平的升高，四種標志物在先兆流產與異位妊娠鑒別診斷中均具有一定的價值，這提示了PAPP-A、VEGF 等血清標志物和性激素均可用于異位妊娠的輔助診斷。β-HCG、P 水平在早期妊娠鑒別診斷中的作用已被相關研究證實，但有的研究僅報道了正常妊娠孕婦的血清β-HCG、P 水平高于異位妊娠孕婦和先兆流產孕婦，而后兩者的血清β-HCG、P 水平的差異無統計學意義 （P＞0.05）［7］，而且通過本研究結果也可以看出，β-HCG 在先兆流產與異位妊娠的鑒別診斷中存在著特異度較低的問題，實際上P 水平也易受到多種非妊娠混雜因素的影響，故在臨床應用時應謹慎對待。近年來，PAPP-A 和VEGF 較多地被應用于異常早期妊娠的鑒別診斷，相關研究結果顯示，在正常妊娠孕婦、先兆流產孕婦、稽留流產孕婦和異位妊娠孕婦中，異位妊娠孕婦的PAPP-A 水平和 P 水平最低［8］，與先兆流產孕婦比較，異位妊娠孕婦的血清VEGF 表達水平可出現明顯的增高［9］，這與本研究結果基本一致。近年來，有研究還將PAPP-A、VEGF、β-HCG 與經陰道三維彩超聯合應用于早期異位妊娠的診斷中，也獲得了令人滿意的診斷符合率及診斷效率［10-11］。但是，也有研究提出了不同的觀點。比如有的研究結果顯示，雖然異位妊娠孕婦的各個孕周內的血清PAPP-A 水平和各周平均血清PAPP-A 水平均低于正常早孕孕婦，但先兆流產孕婦的PAPP-A水平與正常早孕妊娠的差異并不顯著［12］，這與本研究結果存在一定的差異。還有的研究報道稱，孕早期血清PAPP-A 水平隨孕周增加而增高，對于同一孕周的孕婦，年齡大于35 歲、體質指數（Body Mass Index,BMI）＞24 的孕婦的血清 PAPPA 水平較低，故在評價PAPP-A 的輔助診斷價值時，需要考慮到孕婦年齡和肥胖程度等因素的影響［13］，而且PAPP-A 的基因多態性也會對異常妊娠疾病的風險產生影響［14］。因此，PAPP-A 等血清標志物水平可能會受到檢測時間、孕婦個體情況的影響，它在辨別診斷中的穩定性和可靠性還需要進一步的大規模實驗予以證實，臨床醫生應綜合運用各種診斷手段來提高異位妊娠早期診斷的準確性。

本研究結果顯示，在四種血清指標中，PAPP-A 在先兆流產與異位妊娠鑒別診斷中的價值最高，在確保較高特異度的同時達到了一定的靈敏度，這提示了PAPP-A 可作為一種有效的血清標志物與影像學檢查和其它實驗室指標進行聯合應用。PAPP-A 是金屬結合蛋白酶多肽超家族成員之一，具有調節胰島素生長因子軸、促進細胞增殖、抑制凋亡、促進炎癥因子表達等多重生物學功能［15］，而在妊娠孕婦機體中，胎盤合體滋養細胞、蛻膜細胞等均可分泌PAPP-A，并持續釋放入母血循環中直到分娩，PAPP-A 與主要堿性蛋白前體（proform of eosinophil major basic protein,proMBP）相結合，能夠在促進胚胎早期發育、孕卵著床、維持妊娠過程、促進胎兒生長等方面發揮重要的作用［16-17］。孕婦的血清PAPP-A 水平已成為檢測非整倍體胎兒的可靠檢測指標，也能夠準確地反映胎盤滋養細胞的功能及消長情況［18-19］。筆者認為，異位妊娠孕婦PAPP-A 水平的降低主要與其妊娠體在宮外著床有關，在宮外黏膜著床發育的胎盤滋養細胞發育不良，導致了母體PAPP-A 水平的表達不足；另一方面，低PAPP-A 水平因素也可能通過促進炎癥反應、影響激素水平等環節影響輸卵管運輸功能、輸卵管內環境和胚胎狀態從而導致胚胎異位種植。但其具體的機制還需要進一步基礎醫學研究予以證實和討論。值得提出的是，由于研究時間、經費及數據質量的限制，本研究未對多種血清標志物聯合檢測的診斷價值及血清標志物與影像學檢查聯合應用的診斷價值進行評價，這是本研究的不足之處，也是進一步研究需要深化之處。

綜上所述，相對于先兆流產和正常早孕孕婦，異位妊娠孕婦表現為血清PAPP-A、β-HCG、P 水平的降低和血清VEGF 水平的升高，這些標志物在先兆流產與異位妊娠的鑒別診斷中均有一定的價值，其中，PAPP-A 的診斷價值最高，可作為異位妊娠輔助診斷中的參考指標。