我國公立醫院公益性弱化原因及回歸途徑分析

萬真 陳影

【摘 要】由于政府管理缺位，醫療價格體系、醫保體系、監管體系的不完善，加之醫院管理不足，我國公立醫院公益性弱化，醫患矛盾、醫療資源不平衡等問題凸顯，應該從政府、社會、醫院等方面去推動公立醫院公益性的回歸。

【關鍵詞】公立醫院；公益性弱化；原因；回歸途徑

近年來，公立醫院公益性弱化問題日益凸顯，但伴隨社會經濟文化水平不斷提高，社會對醫院人文關懷的需要增加，公立醫院公益性回歸的重要性逐漸凸顯。

一、目前我國公立醫院公益性弱化的表現

（一）人均醫藥費用迅速增長，“看病難，看病貴”的問題依然嚴重。一是人均醫藥費用迅速增長，2018年我國人均醫藥費用為1685元，以16.1%的增速位列全國第一。二是醫療資源配置合理性不夠，城鄉醫療條件的差異加劇看病難的問題。三是醫藥分離尚處試點階段，藥品差價得負效應在絕大多數地區還是由患者承擔，看病貴依然是群眾關注的問題。

（二）過度醫療的現象頻發，醫患關系緊張。醫生在診治疾病的過程中擁有絕對的決策權，而市場經濟的沖擊和民營資本的大量涌入，使得部分公立醫院開始更多關注經濟效益和競爭力，默許或鼓勵醫生開具不必要的檢查項目，不僅造成了原本不足的醫療資源的極大浪費，更給醫院帶來負面影響，醫患關系長期維持緊張狀態。

（三）醫療衛生資源不均衡化的進一步加劇。在經濟利益的驅使下，部分醫院以追求高收益、高回報為目的，引進高端治療技術以滿足少部分高收入人群的需求，而忽略了其自身服務普通大眾的公益性質，所提供的優質低價基本醫療服務和初級衛生保健變少，加劇了醫療衛生資源的不均衡化。

二、我國公立醫院公益性弱化的原因

（一）外部原因

1.政府政策缺位且補償機制不健全。第一，政府對醫院投入從根本上決定著醫院的公立程度，這也正是公立醫院與私立醫院的區別所在。政府多以“給政策不給錢”的方式對公立醫院進行管理，這種做法嚴重削弱了以政府投入做支撐的公立醫院的公益屬性。第二，政府對于公立醫院的補償不到位，補償程序也存在著一定的不足，使得這種外部負效應得不到有效的解決。

2.相關法律法規不健全。無論是對公立醫院的監管或引導，我國相關的政策法規都是不健全的，既不能有效地對醫院醫療行為進行監督，也難以對醫院開展有效引導。在醫務人員監管方面，由于缺乏細則性說明，使得“上有政策，下有對策”現象無處不在。

3.醫療服務價格體系扭曲。一是政府醫療服務定價過低，醫療服務政策性虧損嚴重，醫生的醫療過程所得與其勞動價值不成正比，為了創收部分醫生將個人利益凌駕于患者利益至上，借此增加自身的收入。二是在實際醫療過程中，醫藥分離仍處于試點階段，藥品收支結余依然是醫院重要的收入來源，以藥養醫情況沒有得到有效改善，看病貴的問題依然存在。

4.我國醫保體系尚不完善。我國目前的醫保體系仍然存在較大地區差異和異地就醫困難等問題，這給醫務人員的治療行為帶來了一定的限制，同時也給患者所能接受的治療范圍和醫療水平帶來了一定的局限性。

5.尚未建立健全的監督體系。政府把公立醫院作為事業單位來控制床位、人員編制，以控制財政經費的支出，另一方面把公立醫院作為可以自我創收的經營單位來激勵其發展新技術、新項目，政府對公立醫院在不同時期的態度不一，在一定程度上使公立醫院可以利用自身信息優勢規避政府監管。

（二）內部原因

1.醫院定位不足與管理不當。在政府引導下公立醫院公益性逐步回歸，但效果不夠明顯。公立醫院內部缺乏科學的管理機制，存在憑經驗管理現象，管理者延續陳舊的管理模式，對公立醫院公益性的思考少，動作少，一味講效益，阻礙了公立醫院的改革與制度優化，公立醫院的公益性難以彰顯。

2.缺乏有效的激勵機制。我國的公立醫院對于醫務人員的激勵并沒有表現在醫療效率或是醫療公平上，反而是醫務人員給醫院帶來了多少收入成為衡量醫生績效的最重要標準，這在很大程度上挫傷了醫護人員的公益積極性。

3.醫務人員價值觀產生偏差。在我國現行的醫療衛生政策和公立醫院錯位的價值觀定位等因素的影響下，醫務人員的職業信仰受到經濟利益的嚴峻考驗。在個人利益的驅使下，醫務人員將自身利益視為最高利益，把收入最大化作為醫療的目標，忽視了患者利益，把增加患者的負擔作為自己創收的途徑，不顧大眾對基本醫療衛生服務的需要。

三、我國公立醫院公益性回歸途徑探討

在政府主導的公益性回歸的過程中，可以從以下方面進行推動。

（一）加大政府投入，建立健全補償機制。第一，政府加大對公立醫院的財政投入，使其能夠維持正常的運轉，避免因維持自身發展而發生營利性轉變。第二，政府根據地區差異等因素，制定不同的標準向公立醫院投放資金，形成縱向公平的醫療資源配置方式。第三，政府要健全補償機制，從補償方式、補償金額、補償程序等方面完善現行補償機制，使之更有利于公立醫院履行其向社會提供的疾病預防和保健、醫學科研和醫學教育等公共衛生服務的社會責任。

（二）完善由法律監督和社會監督共同構成的監察體系。一是要不斷健全法律體系，加強法制監督。應出臺明確的法律法規來約束公立醫院及其醫務人員的行為，并明確規定公立醫院的職能和責任，使對公立醫院公益性體現的監督變得有法可依。二是建立一個由政府工作人員、公眾代表、醫院工作人員等共同組成的第三方監察機構。三是充分運用大眾輿論監督、媒體監督等方式對醫院及其醫務人員的行為進行監督，增強患者的自我保護意識，當合法權益受到侵害時應該及時地向有關部門反映，不可縱容或無視。

（三）推動分級診療，不斷完善醫保體系。一是合理配置醫療衛生服務資源，增加社區醫院的數量，分流病患，并加大投入農村以及偏遠地區的醫療機構的建立。二是不斷完善醫保體系，擴大醫保的覆蓋范圍，特別是重特大疾病的保障范圍。

（四）增強公立醫院的自我管理能力。一是要不斷強化自身的公益性，以滿足公共利益的需要為己任，徹底打破以營利為目的的運作方式。二是加強內部監督，凸顯監察部門的作用，嚴格查處醫務人員違背職業操守和職業道德的行為。三是公立醫院應該創新管理和運作模式，科學合理的采用不傷及公平性、可及性的方式來維持醫院的運作。

（五）建立有效的醫務人員的績效評價機制。修訂完善適合公立醫院的績效考核體系，將公益性作為重要指標，公益評估的結果與醫務人員的晉升、薪酬掛鉤，堅持獎懲分明的原則，用外力推動醫務人員積極、認真、負責地工作。

（六）推動醫院人文建設，引入醫務社會工作。醫學人文關懷是國家衛生保健服務的靈魂，而醫務社會工作是當今衛生保健服務體系的重要組成部分。引入醫務社會工作有助于推動醫療慈善，緩解醫患矛盾，為公立醫院公益性回歸形成強大推力。

合理定位公立醫院的社會責任和職能，通過加大政府投入、創新地方政府的財務制度、加快醫療改革步伐、建立健全監察體系等有效的途徑，相信公立醫院公益性淡化和虛化的問題可以得到新一步的有效解決。

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