手部結構功能障礙的傷殘評定分析

張高奇

【摘 要】法醫臨床實踐中手部傷殘評定一直為鑒定難點。原因有手部結構復雜，致殘后果多樣，評定標準的方法及條款多且各不相同，容易導致鑒定時出現混亂，除此之外，手功能喪失的評估更為難中之最，因此準確理解和掌握各標準手功能評估方法成為鑒定工作中的關鍵所在。

【關鍵詞】法醫臨床；手部損傷；致殘；評定標準

人類雙手承擔著與日常生活、勞作密不可分的重要作用，是人體上肢功能的集中體現，也是人類有別于其他動物活動的重要特征。人體手解剖結構復雜，組織精細，損傷或由損傷引起的并發癥、后遺癥均可破壞手的結構或功能，出現相應障礙。手部損傷原因多樣，由此出現的損害后果也復雜多樣，所以各類損傷所致的手部結構功能障礙的傷殘評定十分繁復。本文結合手部解剖結構、損傷類型，嘗試探討各種損傷可能導致的損害后果，并參照不同傷殘評定標準，分析比較手部傷殘等級評定的要點。

1.解剖結構

手由皮膚、肌肉、肌腱、血管、神經、骨及關節等組織構成。可執行抓、捏、握持、夾、提等重要功能。

手骨包括八塊腕骨、五塊掌骨和十四塊指骨。上述各骨依序排列，在相鄰骨之間形成關節。關節周圍有韌帶加強，協調形成相應運動。其中腕部的手舟骨、月骨和三角骨近端形成橢圓形關節面，與橈骨腕關節面及尺骨下端的關節盤構成橈腕關節（即腕關節），腕關節可作屈伸展收及環轉運動，協助手部完成動作。大多角骨與第1掌骨底部構成的拇指腕掌關節，可作屈、伸、收、展、環轉和對掌運動[1]，是完成人類精細操作時的必需動作。

手肌屬手固有肌，位于手的掌側，包括外側群、內側群及中間群三大群，主要完成手的精細動作。此外還有來自前臂的長肌完成手和手指的用力運動[1]。前臂肌位于橈、尺骨周圍，包括前、后兩大群。

分布于手部的神經，均起自各側臂叢。臂叢神經發出分支，沿上肢走行，支配相應區域的感覺及運動。其中與手部功能緊密相關的主要為正中神經、尺神經、橈神經[1]。

2.損傷類型

生活工作中可導致手部結構破壞、功能障礙的損傷原因很多。歸納分析：按性質分類可分為銳器傷、鈍器傷、擠壓傷、火器傷、絞傷等；按損傷特點分類可分為生活損傷、工業損傷、農業損傷、交通損傷、運動損傷等；按損傷的組織部位可分為皮膚損傷、肌肉肌腱損傷、骨折或脫位、神經損傷及上述幾種損傷的組合。除上述分類外還可按距離損傷時間的不同分為新鮮損傷和陳舊損傷（本文主要闡述由新鮮損傷所致的手結構功能障礙的情況）。

損傷既可以直接發生在手部本身而遺留障礙，也可作用在其他部位，間接引起手部障礙。

3.損害后果

多數損傷經治療會有所改善。某些輕微損傷甚至可基本痊愈，不遺留任何障礙，如皮膚劃傷、輕微骨折、I°燒燙傷等。而某些嚴重損傷會出現嚴重后果，如組織離斷、深度燒燙傷、重要神經斷裂等；若損傷繼發嚴重并發癥，如感染、壞死，則可導致截肢、慢性骨髓炎等結局。

下面列舉幾種常見損傷及損傷并發癥、后遺癥：

燒燙傷：手背深度燒燙傷多見，易波及深部肌腱、關節、骨骼，截指幾率高，愈合后常伴有攣縮畸形和功能障礙，典型表現為“爪型手”；手掌燒傷機會小于手背，深度一般較淺，但一旦發生，愈合后形成握拳狀畸形，易失去功能。

皮膚挫裂傷：未傷及深部組織的淺表損傷一般恢復良好。但如果破損面積大，組織挫傷重，或傷口愈合不良繼發感染則可能需植皮等特殊處理，而遺留瘢痕；若瘢痕發生攣縮，則會影響屈伸收展等功能。

肌肉肌腱損傷：輕微挫傷及淺表切割傷等一般恢復尚可，不遺留或僅遺留輕度功能障礙。但如果損傷重，肌肉缺損壞死多，或重要肌腱完全斷裂，則有組織纖維增生瘢痕修復可能，從而影響功能；尤其手部嚴重擠壓傷，導致的肌肉大范圍損傷，則有截肢可能。

骨折或脫位：多數行復位固定后恢復良好，如果出現畸形愈合或關節變性的，可出現相應功能障礙。

神經損傷：發生在手部的神經損傷，不遺留或僅遺留輕微感覺、功能障礙，一般不存在肌力下降問題。只有發生在腕部或肘部以上支配手部的神經損傷，才會遺留所支配肌肉肌力下降、活動障礙等問題。

4.標準比較

同一損傷參照不同傷殘等級鑒定標準，因評定原則、方法及條款規定的不同，其評定結果也會有所出入。本文主要針對目前經常使用的《人身保險傷殘評定標準》（以下簡稱保險殘）、GB/T16180-2014《勞動能力鑒定 職工工傷與職業病致殘等級》（以下簡稱工傷殘）及《人體損傷致殘程度分級》（以下簡稱人損殘）三項標準中有關手損傷的鑒定要點和評定方法進行闡述。

a.保險殘條款規定：

保險殘有關手功能的條款僅涉及缺失和功能喪失兩大類，因此在保險評殘中準確掌握手功能的比例劃分十分關鍵。

一手拇指占一手功能的36%，其中末節和近節指節各占18%；食指、中指各占一手功能的18%，其中末節指節占8%，中節指節占7%，近節指節占3%；無名指和小指各占一手功能的9%，其中末節指節占4%，中節指節占3%，近節指節占2%。一手掌占一手功能的10%，其中第一掌骨占4%，第二、第三掌骨各占2%，第四、第五掌骨各占1%。雙手則累加計算結果。

注意：當指節部分缺失不容易把握時，可在相同拍攝條件下行雙手X線測量[2]。然后利用該指節缺失長度/健側同名指節正常長度×該指節所占一手功能的比例計算。若雙手指節均有缺失而無法對比，可參照統計學中各指骨長度進行計算。

b.工傷殘條款規定：

工傷條款主要針對職業工作中可能造成的損害后果進行的規定，大致分為肌癱、缺失離斷、功能喪失和皮損四類。支配手部的神經主要有橈神經、尺神經、正中神經及其分支，引起手部肌癱的神經損傷一般發生在前臂及上臂，手部本身的神經損傷一般不會出現肌力下降，僅或遺留感覺障礙。因此評殘時，應根據損傷神經的分支及走行來區分完全性癱與不完全性癱，再根據肌力分級判定基準。

該標準多為特殊條款（即規定特殊情境的條款），較易把握。其中有關部分缺失或部分功能喪失的評定原則和方法將在下面人損殘中詳細闡述。

注意：指節的缺失應以骨性缺失為準，必要時行X線進行檢驗。

c人損殘條款規定：

該標準有關手功能條款的規定沿襲了工傷殘的評定原則。但除了手部肌癱及規定特殊情境的條款外，均以分值來進行定殘。評分方法也是直接沿用了工傷殘中關于手部檢驗的釋義。該方法較以前的方法更直觀，臨床應用也更為便捷。

（1）手缺失評分示意

缺失平面自遠至近分四處，第一處是拇指遠節指骨遠端1/3水平，第二處是拇指遠節指骨近端1/3與示、中、環、小指中節指骨1/2水平，第三處是拇指與示、中、環、小指近節指骨1/2水平，第四處是第1-5掌指關節。

一手總分值為100分，所示分值均為缺失平面以遠，各指所示分值為遞進關系，不可將近端分值與遠端分值相加計算[3]。

（2）手指關節功能障礙評分（見下表）

各指功能障礙分值利用掌指關節及指間關節在非功能位或功能位強直固定、關節運動活動度嚴重受限、關節運動活動度部分受限的評估準則對表查出。

注意：①若功能障礙不能活動至功能位范圍，均為“非功能位強直” [4]；②“掌指、指間關節均受累”指掌指關節與遠側、近側指間關節中任一關節受累，且符合“非功能位強直”、 “功能位強直或關節活動度≤1/2參考值”、“關節活動度>1/2、但≤3/4參考值”的要求，即可按相應分值進行評估[4]；③一手多指缺失或功能障礙的功能喪失總分值，先分別評定手缺失和功能障礙的分值，再直接相加。雙手多指缺失和功能障礙的，先評定出各手功能喪失分值，再利用A+B×（200-A）/200進行加權累計。

5.總結

手結構精細，功能復雜，外界損傷可產生多種多樣的損害后果，出現不同的結構或功能障礙。因各鑒定標準中關于手損傷的規定不一，所以會發生同一損害后果參照不同標準出現不同的等級結果，或不同的損害后果參照不同的標準出現相同的傷殘等級。因此，在熟練掌握手部解剖結構、了解損傷特點的基礎上，準確把握各標準的評定方法原則及條款內容，對手部結構功能障礙的評殘至關重要。

【參考文獻】

[1]柏樹令，應大君，主編. 系統解剖學（第8版）[M]..人民衛生出版社，2016.

[2] 朱廣友，主編.《人體損傷程度鑒定標準》適用指南[M].法律出版社，2013.

[3] 夏晴，夏文濤.《人體損傷致殘程度分級》之手損傷條款的理解與應用[J].法醫學雜志，2017，33（4）：406-410.

[4]鄧甲明，王少南，主編.《人體損傷致殘程度分級》適用指南[M].法律出版社，2016.