集束化護理對嬰幼兒先天性心臟病圍術期呼吸道管理的影響

萬淑 劉燕

【摘要】 目的：分析集束化護理對嬰幼兒先天性心臟病圍術期呼吸道管理的影響。方法：選取2015年12月-2017年11月本院收治的82例嬰幼兒先天性心臟病手術患兒。根據就診順序分為觀察組（單序號）和對照組（雙序號），各41例。對照組按常規方式進行呼吸道管理，觀察組采用集束化護理進行呼吸道管理。比較兩組護理前后的氧合狀況（PaO2、FiO2、PaO2/FiO2）及并發癥發生率。結果：護理后，觀察組PaO2、FiO2、PaO2/FiO2均高于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）;觀察組并發癥總發生率為2.44%，低于對照組的14.63%（P<0.05）。結論：集束化護理應用在嬰幼兒先天性心臟病圍術期呼吸道管理中，能有效地改善氧合狀況，并降低并發癥發生率。

【關鍵詞】 集束化護理; 先天性心臟病; 圍術期; 呼吸道管理

【Abstract】 Objective：To analyze the effect of cluster nursing on respiratory tract management in infants with congenital heart disease during perioperative period.Method：A total of 82 infants with congenital heart disease treated in our hospital from December 2015 to November 2017 were selected.According to the order of treatment，they were divided into observation group（single serial number）and control group（double serial number），41 cases in each group.The control group was given routine way for respiratory tract management，while the observation group was given cluster nursing for respiratory tract management.The oxygenation status（PaO2，FiO2，PaO2/FiO2）before and after nursing and the incidence of complications between two groups were compared.Result：After nursing，the PaO2，FiO2，PaO2/FiO2 in observation group were higher than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The total incidence of complications in observation group was 2.44%，which was lower than 14.63% in control group（P<0.05）.Conclusion：Cluster nursing applied in perioperative respiratory management of infants with congenital heart disease can effectively improve oxygenation and reduce the incidence of complications.

【Key words】 Cluster nursing; Congenital heart disease; Perioperative period; Respiratory tract management

First-authors address：Jiangxi Childrens Hospital，Nanchang 330000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.04.026

先天性心臟病是胎兒大血管或心臟發育異常所致的先天畸形，發病率約占所有新生兒總數的0.8%，是嬰幼兒時期最常見的畸形病變[1-3]。手術是根治先天性心臟病的主要手段，可有效恢復心臟的解剖外觀和生理功能[4-5]。但嬰幼兒肺組織發育不完善，肺泡數量少，肺通氣功能較差，加上心臟手術后呼吸機和體外循環的使用，故并發癥發生率較高[6-7]。因此，加強先天性心臟病患兒圍術期呼吸道的管理是極為必要的。集束化護理是針對某種問題而制定的一系列有循證支持的聯合護理措施，在預防呼吸機相關肺炎、導管相關血流感染等方面均取得了良好的效果[8-10]。為探討集束化護理在先天性心臟病患兒圍術期呼吸道管理工作中的應用效果，特行此次分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月-2017年11月本院收治的82例嬰幼兒先天性心臟病手術患兒。納入標準：患兒均根據臨床癥狀和體征，結合超聲心動圖、心電圖及胸部X光線片確診;麻醉方式均為氣管插管全麻;本研究符合醫學倫理學相關要求，家長對本研究的目的及方法均清楚知曉，并簽署知情同意書。排除標準：排除手術治療禁忌證、嚴重感染、肝腎功能障礙患兒。根據就診順序分為觀察組（單序號）和對照組（雙序號），各41例。

1.2 方法 兩組患兒體外循環均采用Jostra體外循環機，主動脈根部灌注冷晶體心臟停搏液行心肌保護，均一期行相應各種病變矯治術，并針對畸形進行處理，術后均通過呼吸機輔助呼吸。兩組患兒基礎護理措施均相同，包括嚴密觀察病情、靜脈輸液護理、積極預防并發癥、通過撫觸或語言方式進行安慰等。（1）對照組按常規方式進行呼吸道管理，包括妥善固定導管、吸痰時保持呼吸道通暢、定時翻身拍背、定時改變體位等。（2）觀察組采用集束化護理進行呼吸道管理：①心理護理。對于有溝通和交流能力的患兒，護理人員可通過游戲、為其講故事等方式拉近與其的距離，以取得其的信任，并適時實行語言安慰，使患兒充分的感受來自護理人員的關心和愛護;與家長進行交流，使家長明白良好的心理狀態對手術治療的積極影響，家長可暗示患兒護理人員為關系比較親近的親屬，護理人員送患兒一些小禮物，待患兒適應和護理人員的交流后，帶其熟悉病區，減輕患兒對陌生環境的排斥感。②氣管插管護理。插管前做好標記，采用蝶形膠布和繃帶對氣管插管進行雙重固定，避免移位和脫出等不良狀況的發生。對于年齡較小影響操作的嬰幼兒可使用鼻導管插管，有躁動征兆的患兒可用約束帶對四肢進行約束，防止意外拔管或管道滑脫的發生。每隔1小時對導管進行一次檢查，看是否有管道脫落、扭曲、堵塞等情況的發生，一旦發現立即進行相應處理。在對患兒進行翻身或拍背操作后及時將其頭部維持在適中的位置，避免過伸或過屈造成氣管扭曲或移位。③拔管時護理。嚴格掌握拔管指征，具體為患兒意識清醒，自主呼吸有力，咳嗽翻身良好，血流動力學穩定，血氣分析正常，在拔出氣管前應將搶救物品準備妥當，并要求麻醉師在場，以防遇到緊急情況。拔管前盡量吸凈氣管與口腔內的分泌物，拔管后密切觀察患兒面色、呼吸音、胸廓活動以及血氧飽和度，發現缺氧或呼吸困難征象時及時處理。④吸痰護理。實行按需吸痰，<1歲患兒采用頭皮針塑料管，≥1歲患兒采用8～10號硅膠吸痰管，吸痰時負壓<15 kPa。吸痰操作由兩名護理人員共同完成，一人分離呼吸機與氣管插管，另一人則清除氣管插管內和氣道內的分泌物;一人將帶氧氣的呼吸球囊與氣管插管相連接，進行膨肺，另一人則右手持無菌吸痰管，左手對患兒拍背，持續2～5 min后，一人將呼吸球囊與氣管插管斷開，并開始拍背，另一人則迅速進行吸痰，每次吸痰時間不應超過15 s。⑤拔管后護理。對患兒肺部進行聽診，評估呼吸狀況及痰鳴音部位，對其實行交替翻身，同時護理人員將手握成空心狀，從上至下，從外至內，采用輕柔的力度對患兒背部進行叩擊，叩背結束后鼓勵較大患兒自己咳嗽，咳嗽時護理人員將手放在患兒胸前以保護切口，防止震動而引起疼痛。痰液黏稠患兒也可行超聲霧化吸入。

1.3 觀察指標 比較兩組護理前后的氧合狀況及并發癥發生率。采血時抽股動脈血1 mL，并立即用PL2000PLUS血氣生化分析儀進行血氣分析。血氣分析的氧合狀況評價指標包括動脈氧分壓（PaO2）、吸入氧氣濃度（FiO2）、氧合指數（PaO2/FiO2），分別在出院時和入院時各進行一次評價。

1.4 統計學處理 使用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組男25例，女16例;年齡8個月～5歲，平均（2.19±0.87）歲;病變類型：室間隔缺損7例，房間隔缺損18例，動脈導管未閉11例，房間隔缺損并室間隔缺損5例;心功能NYHA分級：Ⅱ級17例，Ⅲ級16例，Ⅳ級8例;體重8～22 kg，平均（14.69±4.67）kg。對照組男27例，女14例;年齡7個月～6歲，平均（2.23±0.95）歲;病變類型：室間隔缺損8例，房間隔缺損15例，動脈導管未閉12例，房間隔缺損并室間隔缺損6例;心功能NYHA分級：Ⅱ級19例，Ⅲ級15例，Ⅳ級7例;體重7～20 kg，平均（14.13±4.82）kg。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組護理前后氧合狀況比較 護理前，兩組PaO2、FiO2、PaO2/FiO2比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;護理后，觀察組PaO2、FiO2、PaO2/FiO2均高于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組并發癥發生率比較 觀察組并發癥總發生率為2.44%，明顯低于對照組的14.63%（字2=3.90，P<0.05），見表2。

3 討論

相關報道顯示，我國每年出生的先天性心臟病患兒為（15～20）萬左右，給家庭和社會都造成較為嚴重的負擔[11-12]。手術是根治先天性心臟病的唯一方法，隨著外科技術、體外循環技術的進步，嬰幼兒先天性心臟病手術治療患兒呈現明顯的增長趨勢，給圍術期護理提出了嚴峻的挑戰[13-14]。呼吸道管理是先天性心臟病圍術期護理工作的重中之重，若護理不足極易導致氣道痰堵、痰栓、肺不張、肺部感染等并發癥。另外，先天性心臟病患兒肺順應性降低，造成肺的通氣和換氣功能障礙，術后輔助通氣使用率高且使用時間也較長[15-16]，也一定程度上增加了呼吸道并發癥的發生率，影響到患兒的康復效果。

集束化護理最早由美國健康促進研究所提出，是指集合一系列具有循證基礎的治療和護理措施，來處理某種難度較大的疾病，實施的主要目的在于幫助醫護人員為患者提供最優質的醫療護理服務，以促進臨床結局的改善[17-20]。本研究中，對照組患兒按常規方式進行呼吸道管理，觀察組患兒采用集束化護理進行呼吸道管理，結果顯示，護理后，觀察組PaO2、FiO2、PaO2/FiO2均高于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）;觀察組并發癥總發生率為2.44%，明顯低于對照組的14.63%（P<0.05）。在集束化護理的實施中，護理人員重視與患兒之間的心理溝通，可較好的獲得患兒的信任，促進患兒及家屬對護理工作的配合，為后續護理工作的實施打下良好的基礎，同時護理人員在氣管插管時、導管拔出時、吸痰時以及導管拔出后進行優化處理，既能有效地防止導管滑脫或意外拔管等情況的發生，又能明顯的改善機體的氧合狀況，并降低呼吸道感染等并發癥的發生率，從而提高呼吸道管理效果。

綜上所述，集束化護理為嬰幼兒先天性心臟病圍術期呼吸道管理工作提供了有力依據，值得推廣應用。

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（收稿日期：2018-07-12） （本文編輯：董悅）