骨化三醇聯合碳酸司維拉姆治療終末期腎臟病合并甲狀旁腺功能亢進癥患者的效果及對hs-CRP、FGF-23水平的影響

譚菲 舒嶠

【摘要】 目的：探討骨化三醇聯合碳酸司維拉姆治療終末期腎臟病合并甲狀旁腺功能亢進癥（SHPT）患者的效果及對患者超敏C反應蛋白（hs-CRP）、成纖維細胞生長因子-23（FGF-23）水平的影響。方法：選取2016年2月-2018年1月本院收治的終末期腎臟病合并SHPT患者80例。按照隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，各40例。對照組在基礎治療上聯合碳酸鈣D治療，觀察組在對照組基礎上聯合鹽酸司維拉姆治療。比較兩組治療前后甲狀旁腺激素（iPTH）、血磷、hs-CRP和FGF-23水平。結果：治療后，觀察組iPTH、血磷水平均低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）;治療后，觀察組hs-CRP和FGF-23水平均低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：骨化三醇聯合碳酸司維拉姆治療終末期腎臟病合并SHPT患者效果顯著，可有效減輕腎臟炎性反應，調節甲狀旁腺功能，值得推廣。

【關鍵詞】 終末期腎臟病; 高磷血癥; 骨化三醇; 碳酸司維拉姆; 炎性指標; FGF-23

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of Rocalirol combined with Sevelamer Carbonate on patients with end-stage renal disease complicated with hyperparathyroidism（SHPT） and the effect on levels of hypersensitive C reactive protein（hs-CRP） and fibroblast growth factor-23（FGF-23）.Method：80 patients with end-stage renal disease complicated with SHPT in our hospital from February 2016 to January 2018 were selected.According to the random number table method，they were divided into observation group and control group，40 cases in each group.The control group was treated with Calcium Carbonate D on the basic treatment，while observation group was treated with Sevelamer Carbonate on the basis of control group.The levels of parathyroid hormone（iPTH），blood phosphorus，hs-CRP and FGF-23 before and after treatment between two groups were compared.Result：After treatment，the levels of iPTH and blood phosphorus in observation group were lower than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment，the levels of hs-CRP and FGF-23 in observation group were lower than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Rocalirol combined with Sevelamer Carbonate on patients with end-stage renal disease complicated with SHPT has a significant effect，which can effectively alleviate the inflammatory reaction of the kidney and regulate the function of parathyroid gland，it is worth promoting.

【Key words】 End-stage renal disease; Hyperphosphatemia; Rocalirol; Sevelamer carbonate; Inflammatory index; FGF-23

First-authors address：Ganzhou Peoples Hospital，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.02.028

終末期腎臟病見于慢性腎小球腎炎、高血壓腎病的終末期，保護殘存腎功能是治療的關鍵。炎癥反應存在于腎功能衰竭全程，是導致病情進展的重要因素，可使患者的心血管事件發生率明顯增高[1]。慢性腎功能衰竭早期即可出現鈣磷代謝紊亂，隨著病情進一步發展高磷血癥及低鈣血癥加重而刺激甲狀旁腺激素大量分泌，引起繼發性甲狀旁腺功能亢進癥（SHPT）[2-3]。對于此類患者而言維持血磷在正常范圍是改善預后的重要目的，大多患者經透析治療、飲食干預效果有限。骨化三醇是常用的活性維生素D3，常被應用于本病的沖擊治療，但可促進腸道鈣磷吸收，存在進一步提高血磷水平的風險，因此還需服用磷酸鹽結合劑以糾正高磷血癥[4]。司維拉姆是一種新型非吸收性、不含金屬元素的磷結合劑，可延緩心血管鈣化，在改善預后方面發揮著重要作用。本研究將2016年2月-2018年1月因終末期腎臟病合并SHPT于本院就診的80例患者納入研究并隨機分組，探討骨化三醇聯合碳酸司維拉姆治療的應用價值?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月-2018年1月本院收治的終末期腎臟病合并SHPT患者80例。（1）診斷標準：患者存在浮腫、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿少等癥狀，口中可聞及尿騷味，腎功能檢測提示血肌酐>707 μmol/L，患者合并SHPT時應同時滿足甲狀旁腺激素（iPTH）為33～55 pmol/L，血磷≥1.78 mmol/L[5]。（2）納入標準：確診終末期腎臟病合并SHPT且知情同意者;近期未使用其他類似治療藥物者。（3）排除標準：哺乳期或妊娠期不便納入者;過敏體質者;存在多發性骨髓瘤、腎小管性酸中毒、原發性甲狀旁腺功能亢進癥、特發性高鈣血癥等疾病者。按照隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，各40例。本研究經醫學倫理會審核批準。

1.2 方法 （1）基礎治療：所有患者常規采用血液透析，予優質高蛋白飲食，積極治療原發病，避免應用腎損傷藥物，血液透析機為德國費森尤斯4008B型，膜面積1.5 m2，血流量200～280 mL/min，透析液流量0.5 L/min，4 h/次，3次/周;口服骨化三醇（生產廠家：青島正大海爾制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20030491，規格：0.25 μg/粒）4粒/次，2次/周。（2）對照組在治療基礎上聯合碳酸鈣D（生產廠家：惠氏制藥有限公司，批準文號：國藥準字H10950030，規格：300 mg/片）餐中口服，3片/d。觀察組在對照組基礎上聯合鹽酸司維拉姆（生產廠家：美國Genzyne Generals公司，批準文號：國藥準字H20080097，規格：800 mg/片）口服，800 mg/次，3次/d。兩組均治療8周。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組治療前后iPTH、血磷水平，矚患者驗血當天保持空腹，離心處理后使用全自動生化分析儀（Beckman AU5800）檢測，其中iPTH采用放射免疫法，北京中國原子能研究院提供試劑盒，磷鉬酸法測定血磷;（2）比較兩組治療前后超敏C反應蛋白（hs-CRP）、成纖維細胞生長因子-23（FGF-23）改善情況，均采用ELISA方法，試劑盒由上海信裕公司提供。上述實驗室指標均由本院檢驗科統一檢測并購買同批次試劑盒。

1.4 統計學處理 使用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 對照組男22例，女18例;年齡30～67歲，平均（47.24±9.03）歲;病程1～6年，平均（2.51±0.72）年;基礎?。禾悄虿∧I病9例，高血壓腎病9例，慢性腎小球腎炎22例。觀察組男24例，女16例;年齡29～70歲，平均（48.05±9.52）歲;病程1～8年，平均（2.76±0.81）年;基礎?。禾悄虿∧I病8例，高血壓腎病9例，慢性腎小球腎炎23例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組iPTH及血磷水平比較 治療前，兩組iPTH及血磷水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組iPTH及血磷水平均低于治療前，且觀察組均低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組hs-CRP及FGF-23水平比較 治療前，兩組hs-CRP及FGF-23水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組hs-CRP及FGF-23水平均低于治療前，且觀察組均低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

對于終末期腎臟病患者而言代謝產物及毒素的清除效率直接關系到預后，目前血液透析是應用最普遍的血液凈化方式，但難以清除電解質、水分、磷酸鹽類物質[6-7]。同時，此類患者機體存在磷代謝紊亂，血磷水平明顯升高，出現腎性骨病、維生素D代謝障礙、SHPT，并可增大心血管事件發生風險。對于SHPT患者而言骨化三醇沖擊治療具有重要意義，但可促進腸道鈣磷吸收，從而引起高磷及高鈣血癥，嚴重者可對正常治療進行造成影響[8-11]。

慢性腎病時機體存在微炎癥狀態，而此在終末期腎臟病患者中表現更為明顯，腎衰時機體清除炎性因子能力下降，機體受到微生物、免疫復合物等刺激，鈣磷代謝障礙，導致透析液中毒素及產物從透析膜進入體內血液的循環，從而引起炎癥反應[12-13]。

炎癥反應持續存在還可使IL-6等促炎性因子水平升高，誘發聯級炎癥反應，損傷血管內皮功能，誘發高凝狀態，在加速腎小球細胞纖維化方面發揮著一定作用，并可損傷心肌細胞線粒體，誘發心力衰竭[14-17]。研究表明慢性炎癥在加速血管鈣化進程中發揮著重要促進作用，因此降低hs-CRP已成為評估此類患者預后及臨床療效的重要指標。

FGF-23可促進尿磷排泄，是成纖維細胞生長因子家族的成員，FGF-23對于磷代謝有多重調節作用，不但可抑制細胞膜上（遠曲小管處）鈉磷同向轉運體2c（NPT2c）及2a（NPT2a）磷的重吸收，還可影響1-α羥化酶表達，從而使磷在腸道吸收量大幅降低[18-19]。研究表明，在慢性腎病患者中當飲食中的磷攝入過多時，機體FGF-23代償期大量分泌而加速磷排出，隨著病情改善可逐漸降低。鹽酸司維拉姆是新型磷結合劑，以多聚鹽酸丙烯胺為主要成分，能結合腸道中的膽汁酸及磷酸，且不被腸道吸收而隨糞便排出體外，與碳酸鈣D合用時可起協同作用，并避免腸道中磷重吸收。但關于磷代謝方面，國內外研究報道結果差異較大，趙勁等[20]的研究結果提示鹽酸司維拉姆的應用可使高磷血癥得到改善。

本研究結果顯示，治療后，觀察組iPTH、血磷水平均低于對照組（P<0.05），提示鹽酸司維拉姆的應用有助于SHPT病情減輕;治療后，觀察組hs-CRP和FGF-23水平均低于對照組（P<0.05），提示鹽酸司維拉姆的應用可有助于磷代謝恢復，隨著磷水平降低，機體代償得到解除，從而逐漸降低炎癥反應，當然這有賴于該藥物在腸道中對磷強有力的吸附結合作用。

綜上所述，筆者認為骨化三醇聯合碳酸司維拉姆治療終末期腎臟病合并SHPT患者效果顯著，值得推廣。

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（收稿日期：2018-05-04） （本文編輯：董悅）