顯露喉返神經和甲狀旁腺下甲狀腺癌根治術臨床研究

魏德強　趙豐　林偉奇　鄭毅鋒

【摘要】 目的：探討顯露喉返神經和甲狀旁腺在甲狀腺癌根治術中的價值。方法：回顧性分析2015年1月-2018年6月本院182例甲狀腺癌根治術患者的臨床資料。根據有無顯露喉返神經和甲狀旁腺分為顯露組（n=117）和非顯露組（n=65），顯露組再根據術中喉返神經顯露入路方式不同分為上入路亞組（n=17）、下入路亞組（n=22）和側入路亞組（n=78）。比較顯露組和非顯露組的手術相關指標（手術時間、術中出血量、術后引流量）及術后并發癥情況（喉返神經損傷、低鈣血癥），比較顯露組不同亞組間的并發癥發生情況。結果：顯露組和非顯露組手術時間、術中出血量和術后引流量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;顯露組喉返神經損傷和低鈣血癥發生率均低于非顯露組（P<0.05），但顯露組不同亞組間喉返神經損傷和低鈣血癥發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：顯露喉返神經和甲狀旁腺下甲狀腺癌根治術可以有效降低喉返神經和甲狀旁腺損傷風險，不同入路方式顯露喉返神經均可達到有效保護喉返神經的目的，可根據術中情況和術者經驗合理選擇。

【關鍵詞】 甲狀腺癌; 喉返神經; 甲狀旁腺

【Abstract】 Objective：To investigate the value of exposing recurrent laryngeal nerve and parathyroid glands in radical thyroidectomy.Method：The clinical data of 182 patients with thyroid cancer undergoing radical thyroidectomy from January 2015 to June 2018 were retrospectively analyzed.According to whether the recurrent laryngeal nerve and parathyroid gland were exposed or not，they were divided into exposed group（n=117）and non-exposed group（n=65），according to the different ways of exposure of recurrent laryngeal nerve，the exposed group were divided into upper approach subgroup（n=17），lower approach subgroup（n=22）and lateral approach subgroup（n=78）.The operation related indexes（operation time，intraoperative bleeding volume，postoperative drainage volume）and complications（recurrent laryngeal nerve injury，hypocalcemia）were compared between exposed group and non-exposed group，and the incidence of complications among different subgroups of exposed group was compared.Result：The operation time，intraoperative bleeding volume，postoperative drainage volume in exposed group and non-exposed group were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The incidence of recurrent laryngeal nerve injury and hypocalcemia in exposed group were lower than those of non-exposed group（P<0.05）.However，the incidence of recurrent laryngeal nerve injury and hypocalcemia among different subgroups of exposure group were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Radical thyroidectomy with exposure of recurrent laryngeal nerve and parathyroid carcinoma can effectively reduce the risk of recurrent laryngeal nerve and parathyroid gland injury.Exposure of recurrent laryngeal nerve by different approaches can effectively protect the recurrent laryngeal nerve，which can be reasonably selected according to the operation conditions and the experience of the surgeon.

【Key words】 Thyroid carcinoma; Recurrent laryngeal nerve; Parathyroid gland

First-authors address：Jianou Municipal Hospital of Fujian Province，Jianou 353100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.02.006

喉返神經、甲狀旁腺與甲狀腺存在密切而特殊的解剖毗鄰關系，甲狀腺手術尤其是一側腺葉、次全和全甲狀腺切除術或聯合頸部中央區淋巴結清掃術中存在喉返神經和甲狀旁腺損傷的較高風險[1]。預防術中喉返神經和甲狀旁腺損傷是外科領域永恒的學術話題，本研究旨在探討顯露喉返神經和甲狀旁腺下甲狀腺癌根治術的安全性和有效性，并分析各種不同顯露入路方式如何合理選擇。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月-2018年6月本院甲狀腺癌根治術患者的臨床資料。（1）納入標準：①術前穿刺活檢或術中冰凍切片病理明確診斷的甲狀腺癌患者;②行甲狀腺癌根治術;③術中顯露喉返神經和甲狀旁腺，或未顯露喉返神經和甲狀旁腺;④年齡滿18歲，性別不限。（2）排除標準：①既往甲狀腺手術史者;②甲狀腺癌術前曾行超聲引導下射頻或激光消融術者;③術前存在聲音嘶啞或喉鏡檢查示聲帶開閉不良者;④術前存在低鈣血癥者;⑤術中探查喉返神經存在明確被腫瘤侵犯者;⑥術中僅單純顯露喉返神經或甲狀旁腺者;⑦本研究觀察的主要臨床指標缺失者。最終納入患者182例，其中男34例，女148例;年齡24～75歲，平均（44.1±11.8）歲;手術方式：患側腺葉+峽部+單側中央區淋巴結清掃術93例、次全甲狀腺切除術+雙側中央區淋巴結清掃術50例、全甲狀腺切除術+雙側中央區淋巴結清掃術39例。根據有無顯露喉返神經和甲狀旁腺分為顯露組（n=117）和非顯露組（n=65），顯露組再根據術中喉返神經顯露入路方式不同分為上入路亞組（n=17）、下入路亞組（n=22）和側入路亞組（n=78）。本研究已經院倫理委員會審核批準。

1.2 手術方法 平臥頸過伸體位，頸后墊沙袋和治療巾。（1）非顯露組：不常規顯露喉返神經和甲狀旁腺，于甲狀腺真假被膜間游離，靠近甲狀腺上下極分別處理甲狀腺上下極血管，注意避免喉返神經損傷，注意辨認上下甲狀旁腺并保留其血供。（2）顯露組。甲狀旁腺顯露方法：于甲狀腺背面下1/3區、甲狀腺下動脈入腺體處或氣管旁軟組織中顯露下甲狀旁腺，于甲狀腺上極背面甲狀軟骨下緣，顯露上甲狀旁腺，原位保護上、下甲狀旁腺及其血管。喉返神經顯露入路方法：①上入路：喉返神經入喉點解剖位置相對固定，于氣管食管溝靠近入喉點處解剖顯露喉返神經，并向下追蹤暴露喉返神經全程。②下入路：于甲狀腺下極區氣管食管溝內解剖喉返神經，并向上追蹤顯露喉返神經全程。③側入路：于甲狀腺下動脈前、間、后尋找喉返神經，并由下向上沿氣管食管溝追蹤顯露喉返神經全程。

1.3 觀察指標及判定標準 比較顯露組和非顯露組的手術相關指標及術后并發癥發生情況，比較顯露組不同亞組間的并發癥發生情況。（1）手術相關指標：手術時間（從切開皮膚至關閉切口的時間，不包括術中等待冰凍切片病理報告的時間）、術中出血量、術后引流量。（2）術后并發癥：喉返神經損傷（術后出現聲音嘶啞者行電子喉鏡檢查，如鏡下見聲門開閉不良則定義為喉返神經損傷）、低鈣血癥。

1.4 統計學處理 使用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗或Fisher精確概率法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 顯露組和非顯露組基線資料比較 兩組患者性別、年齡、術式、病理類型、病灶數目、病灶部位、病灶大小、淋巴結清掃數目等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 顯露組和非顯露組手術相關指標及并發癥比較 顯露組和非顯露組手術時間、術中出血量和術后引流量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;顯露組喉返神經損傷和術后低鈣血癥發生率均低于非顯露組（P<0.05）。見表2。

2.3 顯露組不同亞組間并發癥比較 顯露組不同亞組間喉返神經損傷和低鈣血癥發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

喉返神經和甲狀旁腺損傷是甲狀腺手術尤其是再手術患者術后常見并發癥。喉返神經損傷可造成聲帶活動障礙和語言功能損害，如聲音嘶啞和呼吸困難，引起嚴重或災難性后果，永久性喉返神經損傷發生率為0.3%～3.0%，暫時性的喉返神經損傷發生率為5%～8%[2]。甲狀旁腺損傷則可能導致一過性或永久性低鈣血癥，引起肢體低鈣性抽搐、麻木，嚴重者需要終身補充外源性鈣劑[3]。因此，不管是喉返神經損傷還是甲狀旁腺損傷都屬于甲狀腺術后嚴重并發癥，有效避免術中損傷至關重要。

喉返神經顯露是預防術中喉返神經損傷的主要方法，但是長期以來關于甲狀腺腺葉切除術是否常規顯露喉返神經的問題一直存在爭議[4-8]。有學者提出，常規顯露喉返神經可能導致手術時間延長、創傷加大，并可能導致喉返神經暫時性損傷的風險增高[9]。但是也有學者認為，顯露喉返神經是甲狀腺癌根治術尤其是復雜性甲狀腺手術、再手術者最可靠的預防性保護措施[10]。同樣，對于術中是否常規顯露甲狀旁腺同樣存在類似爭議，部分學者認為常規顯露甲狀旁腺有增加甲狀旁腺及其血供損傷之虞[11]。本研究從手術時間、術中出血量和術后引流量等指標來綜合評價手術創傷大小，結果顯示，顯露組和非顯露組手術時間、術中出血量和術后引流量比較，差異均無統計學意義（P>0.05），結果提示顯露喉返神經和甲狀旁腺下甲狀腺癌根治術并未顯著增加手術創傷，這可能與精準顯露喉返神經和甲狀旁腺后，術者可安全、迅速、大膽地進行后續手術操作，進而節省手術時間、降低手術損傷，正體現了“磨刀不誤砍柴工”的哲理。進一步分析結果顯示，顯露組喉返神經損傷和術后低鈣血癥發生率均低于非顯露組（P<0.05），但是顯露組不同亞組間喉返神經損傷和低鈣血癥發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。這就提示顯露喉返神經和甲狀旁腺對甲狀腺癌根治術具有重要的價值，不同入路方式對喉返神經損傷和低鈣血癥的發生率并無影響，而術中選擇哪種顯露入路方式應根據術者經驗和術中實際情況來個體化選擇。胡繼盛等[12]提出，氣管食管旁溝入路術中出血少、耗時短，術中應優先選擇。馬向東等[13]則認為，喉返神經解剖走行復雜多變，且甲狀腺疾病本身的多樣性，術中應靈活選擇喉返神經顯露入路方式，而不應拘泥于其中一種。筆者認同后者，也提倡術中應根據實際情況靈活選擇顯露入路方式。另外，近年來隨著外科手術技術和設備的進步，比如精準外科解剖的實施、術中喉返神經探測儀的應用，甲狀腺手術相關喉返神經損傷的發生率有了一定降低，對于術后出現的喉返神經損傷，可以嘗試以下各種治療處理對策，比如語音障礙矯正、聲帶注射療法、喉支架技術（喉成形術或杓狀軟骨內收術）和神經移植術等[14-16]。甲狀旁腺損傷尤其是術后永久性甲狀旁腺功能減退是甲狀腺外科中嚴重并發癥之一，可由誤切甲狀旁腺、破壞甲狀旁腺供應血管引起。因此，術中應注意識別甲狀旁腺、盡量靠近甲狀腺解剖操作、保護甲狀旁腺血供，術中自體甲狀旁腺移植是預防術后甲狀旁腺功能減退的有效方法[17-19]。筆者認為，目前術中保護喉返神經和甲狀旁腺的方法不止一種，臨床上甲狀腺外科醫師應根據術中實際情況和個人經驗綜合考慮后加以選擇，并不一定要拘泥于一種固定的保護措施，而是要多掌握幾種避免喉返神經和甲狀旁腺損傷的手段，只有這樣才能以不變應萬變，切實降低甲狀腺術中副損傷，減少術后并發癥的發生。

綜上所述，顯露喉返神經和甲狀旁腺下甲狀腺癌根治術可以有效降低喉返神經和甲狀旁腺損傷風險，不同入路方式顯露喉返神經均可達到有效保護喉返神經的目的，可根據術中情況和術者經驗合理選擇。

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（收稿日期：2018-10-19） （本文編輯：董悅）