損傷控制性手術治療創傷性肝破裂出血的臨床療效觀察

陳曦耕 劉建國 盧沖 姚光華

(貴陽市第四人民醫院，貴州 貴陽 550002)

隨著社會的發展，人們生活方式的改變，創傷性肝破裂出血的發生率呈現出了明顯的上升趨勢。控制損傷是該手術方式的主要目的，可以顯著降低并發癥的發生率及患者的死亡率[1-3]。因此本研究通過觀察損傷控制性手術治療創傷性肝破裂出血的臨床療效，探討損傷控制性手術在創傷性肝破裂出血治療中的應用價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇36例于2010年1月至2018年1月期間在我院救治的肝破裂出血患者，將其隨機分為觀察組與對照組，每組各18例；觀察組男性有10例(55.56%)，女性有8例(44.44%)；年齡20～61歲，平均年齡為(44.58±3.29)歲；ISS為(53.87±4.18)分；AAST-OIS Ⅲ級4例(22.22%)，Ⅳ級5例(27.78%)，Ⅴ級9例(50.00%)；車禍傷5例(27.78%)，墜落傷5例(27.78%)，銳器傷8例(44.44%)。對照組男性有9例(50.00%)，女性有9例(50.00%)；年齡在19～61歲之間，平均年齡為(44.18±3.37)歲；ISS為(54.26±4.06)分；AAST-OIS Ⅲ級5例(27.78%)，IV級4例(22.22%)，V級9例(50.00%)；車禍傷4例(22.22%)，墜落傷5例(27.78%)，銳器傷9例(50.00%)。觀察組與對照組一般情況差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過我院倫理委員會的審核，且所有患者均在知情同意下簽署了知情同意書。診斷標準見相關文獻[4]。納入標準及排除標準：納入標準：(1)肝破裂出血診斷明確；(2)AAST-OIS分級Ⅲ～Ⅴ級；(3)合并有凝血功能障礙、失血性休克者。排除標準：存在原發性心肺肝腎疾病者，或者其它嚴重慢性疾病者。

1.2 治療方法 所有患者入院后快速判斷患者的意識狀態，監測生命體征，開放兩條及以上靜脈通道，并使患者呼吸道通暢，必要時可氣管插管。觀察組采用損傷控制性手術，具體措施如下：(1)早期手術：在右側肋緣下或者腹直肌右側做一切口行剖腹探查，結扎、修補發生斷裂的血管；采用Pringh手法阻斷第一肝門，從而控制出血。對于局部肝裂傷，采用褥式縫合或者大網膜填塞的方式處理，如果創面仍然出血，則使用紗布在肝周進行填塞止血。若合并有膽總管損傷，則進行膽總管引流。(2)術后復蘇：保護重要臟器功能，如心、肺、腎、腦等，進行體溫、液體復蘇，采取機械通氣，控制感染，改善凝血功能，糾正酸中毒。嚴密監測72 h后若患者基本生理功能恢復，則行確定性手術治療。(3)確定性手術：通過再次確定性手術移除簡易手術時的腹腔填塞物，并再次探查遺漏的損傷，對肝臟進行修復、重建，放置引流管后將腹腔關閉。對照組采取一期確定手術，一次性剖腹探查，對肝臟進行修復、止血，并控制污染。觀察指標：觀察比較兩組患者的搶救成功率，判斷標準為[5]。

1.3 統計學方法 使用SPSS21.0統計學軟件分析，計數資料以%表示，采用檢驗；計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 搶救成功率比較 觀察組搶救成功17例，死亡1例，搶救成功率為94.44%(17/18)；對照組搶救成功12例，死亡6例，搶救成功率為66.67%(12/18)；觀察組的搶救成功率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 觀察組與對照組搶救成功率比較

2.2 圍術期相關指標比較 觀察組手術時間為(140.27±22.65) min，術中出血量為(926.18±72.79) mL，術后住院時間為(25.27±5.11) d；對照組手術時間為(195.34±26.73) min，術中出血量為(1426.22±103.47) mL，術后住院時間為(24.66±5.02) d；觀察組術后住院時間與對照組差異無統計學意義(P>0.05)，但手術時間、術中出血量明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組與對照組圍術期相關指標比較

2.3 凝血指標比較 觀察組與對照組術前的PT、TT、APTT差異無統計學意義(P>0.05)，兩組術后PT、TT、APTT均較術前明顯降低，且觀察組術后PT、TT、APTT均明顯低于對照組術后，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 觀察組與對照組凝血指標比較

2.4 并發癥發生情況比較 觀察組發生肝膿腫1例，肺部感染1例，腹腔感染1例，并發癥發生率為16.67%(3/16.67)；對照組發生再出血1例，膽瘺1例，肝膿腫2例，肺部感染2例，腹腔感染1例，敗血癥1例，并發癥發生率為44.44%(8/18)；觀察組并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 觀察組與對照組并發癥發生情況比較

3 討 論

肝臟內有著十分豐富的血管，對于機體的消化及解毒功能均有著重要作用，并且對于凝血功能也有著重要影響。當肝臟遭到嚴重損傷時，采用常規的手術方法治療，多器官功能障礙綜合征(MODS)的發生率較高，因此當發生肝破裂出血時，快速地進行止血，減少醫源性損傷是治療的關鍵所在[6-8]。

損傷控制性手術自1993年被第一次提出以來已經有二十多年的歷史，在創傷外科救治中有著很高的應用價值[9]。當送入到重癥監護室后，積極采取復蘇、低溫、改善凝血功能等措施進行治療[10]，從而為患者取得復蘇時間，待患者體溫恢復、凝血功能恢復正常、血流動力學穩定，再行確定性手術，術中清除填塞物，充分探查腹腔，重新評估損傷程度。同時探查早期手術中忽略的損傷，對肝臟進行確定性的修復與重建[11]。肝破裂出血不只是局部的肝臟損傷，同時還會對患者的生理功能造成明顯影響，往往會發生“低體溫、凝血功能障礙、代謝性酸中毒”三聯征[12]，三者間互相誘導、影響，形成惡性循環。剖腹探查對于這類患者是一種比較可靠的方法，然而常規手術方式會導致機體內的熱量丟失，加重生理代謝紊亂，使術后復蘇更加困難[14-15]。故本研究通過對肝破裂出血患者采用損傷控制性手術，結果發現與傳統的一期確定性手術相比，損傷控制性手術的搶救成功率明顯升高，手術時間縮短，術中出血量明顯減少，凝血功能得到明顯改善，并發癥的發生率也顯著降低。

從本研究結果可以看出，對于肝破裂出血患者的救治，損傷控制性手術可比較快捷、簡單地控制病情的進一步發展，等到進行有效地復蘇之后再次行確定性手術治療，對損傷的肝臟進行修復治療，值得在臨床上推廣應用。