孕早、中、晚期子宮動脈頻譜對預測妊娠高血壓的價值

羅曉婷 晁玥 尚小軼 安縣朝

(陜西中醫藥大學第二附屬醫院，陜西 咸陽 712000)

妊娠高血壓(簡稱妊高癥)是在妊娠婦女發病率最高、并發癥及繼發癥較多、危害較大的特發性疾病。臨床上主要表現孕婦高血壓、蛋白尿、浮腫，更甚者表現為持續性抽搐。有學說表明，引發妊娠高血壓的因素之一是妊娠后子宮螺旋動脈重鑄不良，導致子宮動脈阻力增高，進而導致子宮-胎盤血循環流量減低，中央動脈阻力增高，從而使血壓升高[1-4]。做好妊高癥的早期預測、預防對改善孕婦預后，降低不良事件發生風險具有重要意義。因此本研究就2010年1月至2017年12月在陜西中醫藥大學第二附屬醫院婦產科進行孕檢及分娩的210例孕婦的臨床資料中的子宮動脈血流頻譜中相關參數進行回顧性分析，以期分析其在妊高癥早期預測中價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性總結分析自2010年1月至2017年12月在我院行孕期隨訪及生產的并被確診為妊高癥的孕婦210例，并定期及標準化檢測了子宮動脈血流頻譜，有針對性記錄了子宮動脈頻譜的S/D、PI、RI等參數。根據臨床診斷分為早期發作性(簡稱早發性)58例(A組)和晚期發作性(簡稱遲發性)152例(B組)。二組孕婦均為單純妊高癥患者，無其它疾病。A組孕婦年齡22.6～45.3歲，平均26.5歲；B組孕婦21.2～39.4歲，平均25.7歲。另隨機選擇在我院隨檢并正常生產的孕婦100例作為對照組(C組)，年齡21.3～38.2歲，平均25.5歲，此組孕婦無其它疾病史及服用影響血流的藥物史。三組孕婦年齡、孕產等方面進行比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 測定方法 使用儀器為美國GE公司VolusonE8超聲儀，用經陰道探頭和經腹探頭，探頭頻率在3.5～5.0兆赫。為了獲取各參數的精確性，孕早期采用經陰道探查；孕中、晚期采用經腹探查。對選取研究孕婦的雙側子宮動脈作垂直序貫性隨訪檢測即在妊娠早期(10～14周)、中期(20～23周)、晚期(30～34周)行雙子宮動脈多普勒檢測，獲取收縮期最大血流速度(S)與舒張末期血流速度(D)的比值(S/D)、血管搏動指數(PI)、血管阻力指數(RI)。最后選取與胎盤位置一致側子宮動脈頻譜參數進行統計處理，中央型胎盤選取阻力指數低的進行統計。

2 結 果

2.1 三組妊娠早、中、晚期子宮動脈S/D、PI、RI比較 三組研究對象子宮動脈頻譜參數S/D、PI、RI均隨著妊娠周期延長而成明顯下降趨勢。而早、中、晚相同時期內，A組和B組孕婦子宮動脈頻譜參數S/D、PI、RI值均明顯高于C組，且早期三組S/D、PI參數值差值較大，中期和晚期差值相對減小，但早期三組間RI值差值較小，中晚期相對較大，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組妊娠早、中、晚期子宮動脈S/D、PI、RI比較

注：三組不同時期比較，*P<0.05；組與同期C組比，#P<0.05。

2.2 三組研究對象子宮動脈頻譜參數診斷妊高癥的敏感性比較 C組中16例孕婦子宮動脈S/D、PI、RI參數值與發病組參數出現交叉重合，A組中3例孕婦子宮動脈參數值與對照組參數出現交叉重合，B組則有33例與對照組出現交叉重合。子宮動脈參數在早期妊高癥診斷中敏感性為94.83%，晚期妊高癥診斷敏感性為78.29%，非妊高癥診斷敏感性為84.00%。子宮動脈參數對早期妊高癥診斷敏感度明顯高于晚期妊高癥，同時顯著高于非妊高癥診斷敏感度(χ2=8.084、4.068，P<0.05)。

3討 論

胚胎的發育是由一個受精卵開始，種植后，初級絨毛開始發育，絨毛發育分支的數量、體積大小與胚胎的發育是相適應的。發育初期，胚胎發育所需營養極少；此時期絨毛的數量和體積也少，絨毛附著部位所涉及螺旋動脈也很少，子宮動脈血流增大不會明顯[5]。但隨著胚胎發育增大，所需營養血流增多，子宮動脈血流增大會更明顯，當發育到一定階段，子宮動脈血流便趨于穩定，中、晚期子宮動脈血流量達500～600 mL/min，占心輸出量的8～10%。所以孕早期子宮動脈血流參數的改變沒有中、晚期改變量大。受孕后孕婦血容量增多、子宮動脈生理反應性血流量增加，在此種情況下，當螺旋動脈重鑄良好，子宮動脈血流就呈高速低阻型；當螺旋動脈重鑄不良，子宮動脈血流呈高速高阻型，S/D值將會更大[6]。

雖然國內外各種資料和研究顯示妊高癥是多種因素綜合的結果，但歸根結底到發病機制上與下列因素有關：人體血壓的(中央動脈壓)形成其一是與血容量呈正比相關；其二是與中央動脈管徑水平腔(具體表現在動脈彈性)呈負比相關[7，8]；其三是與中央動脈的阻力指數呈正比相關[9]。而中央動脈的阻力指數決定于它的分支數量和各分支的阻力指數。受孕后在血容量增多、心泵血增強的情況下，子宮動脈阻力指數本應有相應的降低，以保持孕婦血壓的正常，此時期如果子宮動脈阻力指數沒有相應的降低，這時中央動脈壓力(血壓)就會增高，而增高的動脈壓又會使壓力血管反應性痙攣，壓力血管痙攣又反過來進一步加重血壓升高，這樣形成惡性循環[10]。早期妊娠胚胎體積小，所需營養及血流少，子宮動脈血流的改變或異常還不足以導致孕婦血壓升高，所以臨床上未出現異常，但是子宮動脈頻譜參數的異常已經存在，到中、晚期妊娠頻譜參數異常就更明確，所以通過常規檢測孕早、中、晚期子宮動脈血流動力學可提前預測妊娠高血壓的發情況，可指導臨床通過早干預來預防妊娠高血壓。

早發性妊高癥是指34周前發病的妊高壓；遲發性是指34周后發病的妊高壓。早發性疾病可能存在的病理基礎是螺旋動脈重度重鑄不良，發病的量變積累時間短，子宮動脈早、中期頻譜參數的差異性大，多普勒檢測敏感度高[11]。當疑有高發病率時，臨床上可進行適當干預，如利用阿司匹林等藥物改善孕婦微循環，從而預防此病或延遲此病發作時間或減輕此病。所以本課題的意義不僅在于早預知，還可做到早預防。遲發性疾病存在的病理基礎是螺旋動脈輕度重鑄不良，發病的量變積累時間長，子宮動脈頻譜參數的差異性相對較小，多普勒檢測的敏感度較低[12]。以上分析的病理基礎與多普勒檢測的敏感性與本研究的檢測結果一致。早發性妊高癥發病早，并發癥多且嚴重，同時胎兒發育尚未成熟，臨床上處理很棘手；遲發性妊高癥是胎兒34周后發病，此時胎兒出生后的生存能力近于正常，臨床上可根據病情的需要隨時進行剖腹產，以達到治病目的。

此外，預測妊高癥應是一個綜合性判斷的結果：除了子宮動脈血流動力學參數外，既往病史、頻譜的舒張早期切跡的深度、胎兒動態的發育、胎盤的厚度、最大與最小血流速度等[13-16]。本研究中有6例孕婦子宮動脈早期表現為舒張早期切跡深度達基線(一種極化形態，未孕婦女子宮動脈頻譜舒張早期切跡尚未深達基線)；3例孕婦子宮動脈早期舒張期血流消失(另一種極化形態)有2例孕婦頻譜形態基本正常，早、中期頻譜參數略高，結合動態觀察胎兒發育(中期的后期檢測到胎兒發育遲緩)，最終預測為妊娠高血壓高發，最終臨床確診為妊娠高血壓；有52例檢測到胎盤增厚；有學者報道[17]：胎盤增厚是由于絨毛間隙血的氧濃度不足導致絨毛的代償性分化增生引起。總之通過孕早、中、晚期子宮動脈血流頻譜參數，再結合其它條件來綜合判斷預測妊娠高血壓的敏感性、準確性還會升高。