早期妊娠合并子宮內(nèi)血腫的臨床意義

王曉莉，常小霞，蔡 雯，浦丹華，吳 潔

(江蘇省婦幼保健院婦女保健科，江蘇 南京 210000)

隨著超聲技術(shù)的發(fā)展及其在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，超聲影像已經(jīng)作為早孕的首選輔助檢查方法，B超發(fā)現(xiàn)早期妊娠合并子宮內(nèi)血腫(intrauterine hematoma，IUH)并不少見。據(jù)統(tǒng)計，在妊娠過程中的IUH發(fā)病率為4%～48%[1]，其發(fā)生率的高低根據(jù)人群的不同而有所差異。李清等[2]薈萃分析認(rèn)為IUH患者與同期先兆流產(chǎn)患者相比，自然流產(chǎn)率升高，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究通過B超診斷早期妊娠合并IUH，并根據(jù)IUH的位置、陰道流血情況，研究其對妊娠結(jié)局的影響，評價B超診斷早期妊娠合并IUH的臨床價值及意義。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月至2018年10月間在江蘇省婦幼保健院婦女保健門診就診的早孕婦女為研究對象，根據(jù)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)的IUH患者納入研究，初篩早期妊娠合并IUH總數(shù)為184例，篩選失敗和提前退出終止研究17例，共入選167例研究對象，出現(xiàn)IUH者平均孕周為(8.15±1.85)w，其中最小孕周為5+5w，最晚孕周為14w；妊娠年齡為19～42歲，平均年齡為(29.23±4.43)歲。所有參與本研究的婦女均知情同意。

1.2方法

1.2.1 IUH診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組

經(jīng)陰道超聲波檢查可見，絨毛膜或胎盤與子宮壁的部分分離出血，顯示為低回聲或無回聲的液性暗區(qū)包圍著部分妊娠囊，暗區(qū)常呈月牙形。根據(jù)超聲提示宮內(nèi)血腫的位置分為著床部位血腫和非著床部位血腫，著床部位血腫即胎盤后血腫(retroplacental hematoma)，非著床部位血腫即絨毛膜下血腫(subchorionic hematoma)。超聲定位均由專人完成。隨訪自確診妊娠后患者發(fā)生陰道流血開始記錄，只要出現(xiàn)陰道出血即認(rèn)為發(fā)生妊娠合并陰道出血。

根據(jù)血腫位置不同，將IUH患者分為早期妊娠合并胎盤后血腫組79例和早期妊娠合并絨毛膜下血腫組88例。根據(jù)是否有陰道出血，將IUH患者分為早期妊娠合并陰道出血組55例和早期妊娠無陰道出血組112例。

1.2.2觀察指標(biāo)

分析妊娠情況：胎盤粘連(植入)、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、胎膜早破、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒體重、新生兒評分；分析妊娠結(jié)局：自然流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)、足月產(chǎn)；新生兒情況：新生兒體重、Apgar評分(評估新生兒出生后1min內(nèi)的心率、呼吸、肌張力、喉反射和皮膚顏色五項(xiàng)指征；以8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息)。

1.3納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：孕周≤14周的早孕婦女，單胎，胎兒存活(見胎心搏動)，超聲檢查發(fā)現(xiàn)合并IUH者。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕周>14周，異位妊娠，多胎妊娠，習(xí)慣性流產(chǎn)，子宮頸息肉，卵巢腫瘤，生殖道畸形，子宮畸形，子宮肌瘤等，以及合并心血管、腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等內(nèi)外科合并癥者。

1.4超聲檢查儀器

采用Logiq 100型和Voluson Club型超聲檢查儀，陰道超聲檢查探頭頻率為4～9MHz。要求受檢者排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)經(jīng)陰道行子宮、附件檢查。早期妊娠超聲須見孕囊位置形態(tài)及大小、胚芽、胎心搏動、孕囊周邊的出血暗區(qū)及位置。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計量資料用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1基本情況

隨訪早期妊娠合并IUH總數(shù)為184例，失訪17例，共完成167例研究。在主要臨床表現(xiàn)中，先兆流產(chǎn)合并IUH的陰道流血占32.93(55/167)，腹痛占19.76%(33/167)。妊娠結(jié)局：流產(chǎn)23例，占13.77%；早產(chǎn)7例，占4.19%；未見死胎；足月分娩137例，占82.04%；胎膜早破10例，占5.99%；胎盤粘連(植入)34例，占20.36%；胎盤早剝8例，占4.79%；產(chǎn)后出血16例，占9.58%；未見胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩；輕度窒息18例，占10.78%。

在血腫位置兩組及有無陰道出血兩組中，患者的年齡、產(chǎn)次、流產(chǎn)癥狀、孕周及有無合并癥等一般資料方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，均具有可比性。

2.2不同血腫位置孕婦妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局情況

在不同血腫位置兩組間自然流產(chǎn)、胎盤粘連(植入)、產(chǎn)后出血、足月產(chǎn)、新生兒窒息發(fā)生率及新生兒體質(zhì)量比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；兩組間早產(chǎn)、胎盤早剝、胎膜早破發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1、圖1、圖2。

表1 不同血腫位置孕婦妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局的比較結(jié)果

圖1 絨毛膜下血腫 圖2 胎盤后血腫

Fig.1 Subchorionic hematoma Fig.2 Retroplacental hematoma

2.3有無陰道出血孕婦妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局情況

在有無陰道出血兩組間，自然流產(chǎn)、產(chǎn)后出血、足月產(chǎn)發(fā)生率及新生兒體質(zhì)量比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；兩組間早產(chǎn)、胎盤粘連(植入)、胎盤早剝、胎膜早破、新生兒窒息發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 有無陰道出血妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局比較

3討論

3.1早期妊娠合并IUH的背景研究

近年來隨著超聲診斷技術(shù)的快速發(fā)展，部分早期妊娠孕婦雖然無腹痛和陰道流血等先兆流產(chǎn)癥狀，但B超檢查時會發(fā)現(xiàn)在孕囊與子宮腔之間可見IUH。IUH是先兆流產(chǎn)孕婦常見的癥狀，早在上世紀(jì)80年代，國內(nèi)外就IUH對妊娠結(jié)局的影響有大量報道，Hashem等[3]研究認(rèn)為妊娠早期子宮內(nèi)血腫會增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝、宮內(nèi)生長受限、低出生體重、新生兒窒息等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險。Peixoto等[4]研究認(rèn)為超聲檢查發(fā)現(xiàn)的妊娠早期合并IUH婦女流產(chǎn)的風(fēng)險更高。在妊娠過程中的IUH發(fā)病率為4%～48%[1]，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢，造成早期妊娠合并IUH的病因尚未明確，對妊娠結(jié)局的影響仍存在爭議。

3.2血腫位置及有無陰道出血對妊娠結(jié)局的影響

目前，早期妊娠合并IUH各種因素對其妊娠結(jié)局影響的研究多集中在孕婦年齡、血腫大小、孕齡等方面，但對血腫位置及陰道流血層面分析的資料不多。Ott等[5]認(rèn)為妊娠合并子宮內(nèi)血腫是常見的妊娠并發(fā)癥，文獻(xiàn)中缺乏關(guān)于血腫定位結(jié)果的研究。Fung等[6]認(rèn)為B超檢查可以評估血腫的位置，血腫的部位是重要的預(yù)后因素。目前超聲檢查沒有對IUH的位置有一個明確、有效的分類，一般認(rèn)為大部分位于胎盤邊緣及宮頸口內(nèi)部，也有分類為子宮中段、前壁、后壁，對妊娠結(jié)局中自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、足月產(chǎn)率無明顯影響；還有將血腫位置分類為著床部位和非著床部位，即稱為胎盤后血腫和絨毛膜下血腫[7-8]。本研究結(jié)果提示血腫位于著床部位者預(yù)后較差，可能因?yàn)槠錅p少或阻斷了胎兒-母體交換，大面積的血腫能夠徹底分開孕囊和子宮腔，從而導(dǎo)致自然流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

本研究從血腫位置及陰道流血兩個因素追蹤妊娠的整個過程，較全面地分析了妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局，結(jié)果顯示胎盤后血腫的自然流產(chǎn)、胎盤粘連(植入)、產(chǎn)后出血、新生兒窒息發(fā)生率均顯著增加，足月產(chǎn)發(fā)生率、新生兒體質(zhì)量均明顯降低；早孕期IUH合并陰道出血顯著增加了孕婦的自然流產(chǎn)和產(chǎn)后出血的發(fā)生率，大大降低了足月產(chǎn)發(fā)生率及較低的新生兒體質(zhì)量。由此可見，胎盤后血腫及IUH合并陰道出血發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險較高。Ji等[9]認(rèn)為血腫的位置、年齡、入院孕周是導(dǎo)致妊娠不良后果的危險因素。Xiang等[10]認(rèn)為胎盤后及持續(xù)性IUH與妊娠的不良結(jié)局有關(guān)，而IUH合并陰道流血、體積、胎齡對妊娠結(jié)局的預(yù)后價值存在爭議。Ji等[9]認(rèn)為妊娠子宮內(nèi)血腫是病理性妊娠的一個標(biāo)志，血腫位置、孕婦年齡、首次診斷時的胎齡是妊娠結(jié)局不佳的危險因素。王娟等[7-8]也認(rèn)為胎盤后血腫不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險高于絨毛膜下血腫；其易發(fā)生胎兒窘迫、新生兒疾病及新生兒體重較絨毛膜下血腫輕，與本研究結(jié)果一致。也有部分研究認(rèn)為妊娠早期的IUH是常見的臨床現(xiàn)象，與妊娠結(jié)局事件無相關(guān)性，多數(shù)可以自行改善和吸收[11]。

本研究結(jié)果提示IUH合并陰道出血增加了孕婦的不良妊娠結(jié)局。一般認(rèn)為IUH會引起陰道流血、導(dǎo)致子宮收縮異常，引起不良的妊娠結(jié)局事件，需要在妊娠早期加以重視和相關(guān)診療。岳紅云等[12]報道顯示，早期妊娠絨毛下血腫患者合并腹痛、陰道出血等癥狀，對妊娠結(jié)局有不良影響。Sükür等[13]認(rèn)為IUH合并陰道出血的患者增加了流產(chǎn)風(fēng)險，尤其在妊娠20周內(nèi)。張宇迪等[14]認(rèn)為，大多數(shù)的妊娠早期IUH不影響母嬰的預(yù)后，合并有陰道流血與流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生密切相關(guān)。但有研究認(rèn)為陰道流血對妊娠結(jié)局的預(yù)后價值存在爭議[10]，也有研究認(rèn)為陰道流血的發(fā)生、孕產(chǎn)史及血腫的體積對妊娠結(jié)局無明顯影響[9]。

綜上所述，本研究認(rèn)為較為嚴(yán)重的胎盤后血腫及隨訪過程中發(fā)現(xiàn)逐漸加重的血腫或者IUH合并有陰道流血是需要嚴(yán)密監(jiān)測的孕婦，為防止不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，需要予以足夠重視和相關(guān)處理，促使母嬰預(yù)后轉(zhuǎn)佳。從目前研究分析考慮病例樣本較為局限，針對不同分組的IUH研究尚屬初步探討階段，還需要大量的臨床病例研究來探討血腫及各因素與妊娠結(jié)局之間的關(guān)系。