新生兒喉罩復蘇效果及遠期神經心理發育評估

高建慧，賴春華，彭嘉恒，莫兆冬，楊春暉，黃云麗，李燕娜

(中山市博愛醫院婦幼保健院新生兒科，廣東 中山 528403)

喉罩在成人復蘇的應用已經成熟且廣泛，但是對于新生兒的臨床應用比較少，為了進一步證明喉罩復蘇的有效性和安全性，本研究建立了高危兒隨訪機制，對使用喉罩復蘇的新生兒隨訪到12月齡，評價其神經心理發育情況，為新生兒喉罩復蘇應用和推廣提供了科學依據。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選擇2012年4月1日至2016年10月31日在中山市博愛醫院分娩出生的新生兒，胎齡不低于34周，或者出生體重不低于2 000g，在初步復蘇后行正壓通氣，共納入259例。所有研究對象的監護人均知情同意。排除標準：患有嚴重先天畸形(如患有紫紺型先天性心臟病或膈疝)，產前存在嚴重胎兒窘迫，羊水胎糞污染，1 min Apgar評分≤3分。按新生兒出生日期奇偶性隨機分為喉罩組及面罩組。喉罩組：共118例，其中男81例，女37例；胎齡33～42+5周，平均(38.40±2.27)周；出生體重1 840～4 965g，平均(3 184.04±667.44)g；剖宮產51例，陰道順產51例，陰道助產16例；高危因素82例。面罩組：共141例，其中男85例，女56例，胎齡34+4～41+4周，平均(38.52±2.13)周；出生體重1 830～4 745g，平均(3 190.48±602.32)g；剖宮產74例，陰道順產47例，陰道助產20例；高危因素83例。

1.2方法

1.2.1人員培訓

依托廣東省新生兒復蘇喉罩通氣協作組，對課題組人員進行培訓，逐級培訓我院在產科參加高危產婦分娩前討論和在產床前等待分娩的新生兒科醫生和助產士，理論和實操考核合格者參與本研究實施復蘇操作和效果評價。

1.2.2喉罩來源

廣東省新生兒復蘇喉罩通氣協作組提供1號經典型新生兒喉罩(LMA Unique TMth，YZB/SEY 2958-2011，The Laryngeal Mask Company Limited，Singapore)24條，以及醫院購買的國產1號經典型喉罩94條[YZB/粵 0734-2010，富利凱醫療用品(東莞)有限公司]。

1.2.3復蘇方法

新生兒娩出后根據新生兒復蘇指南[1]進行初步復蘇和評價。初步復蘇第1個30s后，對于出現呼吸暫停或喘息樣呼吸、心率<100次/min或常壓給氧后仍持續紫紺者采用正壓通氣，通氣頻率設置40～60次/min，氧氣流量設置6～8L/min，氧濃度接近100%，面罩復蘇方法按照新生兒復蘇指南要求實施[1]，喉罩置入方法采用盲探法[2]。

1.2.4復蘇效果評價

①復蘇成功和失敗的定義：喉罩或面罩正壓通氣后建立了有效自主呼吸及生命體征平穩者定義為喉罩或面罩復蘇成功；正壓通氣30s心率不增快或<60次/min，膚色、肌張力等未見好轉，改為氣管插管，定義為喉罩或面罩復蘇失敗。②復蘇時間：起效時間指從開始通氣至心率或膚色等出現好轉的時間；通氣時間指從開始通氣至建立有效自主呼吸、生命體征平穩而停止通氣的時間。③喉罩成功置入時間為喉罩放入口腔至接通復蘇囊時間，統計一次放置成功率。

1.2.5隨訪評估方法

①隨訪間隔時間：0～6月齡者每月一次、6～12月齡者每1～2月一次。②評價內容：體格發育監測指標為身長、體重、頭圍，采用生長發育曲線圖。神經運動評價：6月齡和12月齡時用Gesell嬰幼兒發育檢查量表檢測發育商(developmental quotient,DQ),該量表包括適應行為、大運動、精細動作、語言、個人社交5個能區。

1.3統計學方法

2結果

2.1兩組新生兒一般資料比較

兩組患兒胎齡、出生體重、分娩方式、高危因素比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1、表2。

表1 兩組患兒性別、胎齡及出生體重比較

表2 兩組分娩方式和高危因素情況比較[n(%)]

2.2兩組復蘇成功率與復蘇效果比較

喉罩組一次性成功置入116例，置入時間3～15s，平均(7.5±2.1)s，無不良反應；喉罩組復蘇成功率(98.31%)明顯高于面罩組(85.81%)，差異有統計學意義(P<0.05)；喉罩組起效時間和通氣時間均明顯短于面罩組，差異均有統計學意義(t值分別為11.335、11.761，均P<0.001)，見表3。

組別例數(n)復蘇成功起效時間(s)通氣時間(s)喉罩組118116(98.31)11.61±5.2932.91±15.67面罩組141121(85.81)32.34±19.02 74.52±35.65χ2/t-11.33511.761P0.001<0.001<0.001

注：“-”復蘇成功率的比較采用Fisher確切概率法。

2.3兩組6月齡和12月齡神經發育評估結果

隨訪率：隨訪到6月齡的嬰兒占56.37%(146/259)，隨訪到12月齡的嬰兒占39.00%(101/259)，其中早產兒占55.45%(56/101)。其他嬰兒未到院隨訪。146例接受了6月齡隨訪，101例接受了12月齡隨訪，兩者大部分重合。

腦癱發生率：喉罩組為2.54%(3/118)，面罩組為5.67%(8/141)，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

神經發育情況：喉罩組及面罩組嬰兒6月齡和12月齡5個能區評分和總DQ比較差異無統計學意義(均P>0.05)，見表4、表5。

表4 喉罩組與面罩組6月齡平均DQ比較

表5 喉罩組與面罩組12月齡平均DQ比較

3討論

3.1新生兒喉罩復蘇的現狀

喉罩氣道(laryngealmaskairway,LMA,簡稱喉罩)是介于面罩和氣管插管之間的一種通氣裝置，可以直接覆蓋在喉頭上方，通氣口正對聲門，徹底消除了上呼吸道阻塞的可能，而且操作簡單，不需要喉鏡和肌松劑。喉罩自1991年通過美國食品與藥物管理局批準應用以來，在麻醉和急診心肺復蘇領域應用廣泛。美國麻醉醫師協會已將其列為“無法通氣、無法插管”時建通呼吸道的急救方法[3]。Paterson等[4]首次報道喉罩應用于21例正常體重新生兒復蘇中取得良好效果。2006年美國心臟病學會和兒科學會《新生兒復蘇教程(第5版)》中首次較詳細介紹了喉罩的原理、適應癥及操作方法[5]，對于氣囊面罩通氣失敗而又難以氣管插管的新生兒，喉罩已被證實是有效的選擇。2010年，林冰純等報道應用喉罩復蘇205例出生體重1 650～4 530g、胎齡30+6～45周的新生兒，證明在較重窒息患兒中使用效果優于面罩，可在一定程度上替代氣管插管。2013年，劉婷婷等報道喉罩通氣在35例極低出生體重兒中也可安全使用，復蘇效果優于面罩，并能顯著降低氣管插管率。近年來，國內一些臨床研究進一步證明，喉罩操作簡便、容易掌握，在新生兒復蘇中的有效性和安全性得到肯定[6-7]，但進口喉罩的來源受到限制且價格昂貴，成為新生兒喉罩復蘇推廣的難點。賴春華等[8]首次報道國產喉罩在成功插入時間及一次成功放置率、使用安全性、復蘇效果等方面與進口喉罩均無明顯差別，且較進口喉罩有易得、價廉等優勢，為新生兒喉罩復蘇在臨床和基層醫院推廣提供了科學依據。當然，喉罩通氣也存在不足，如提供壓力有限、不能用于氣管內吸引及用藥等。

新生兒應用喉罩的要點及注意事項是：患兒頭部輕度后仰，將喉罩充氣囊內氣體抽凈，執筆法握持喉罩，在食指指引下插入，最后用注射器對充氣囊充氣并連接復蘇囊進行通氣。足月兒喉罩充氣量一般為2～4mL(常用3mL)，實際應用時以推薦的最小氣體量注入充氣囊，觸診充氣控制球以調整充氣量，早產兒充氣量可較足月兒少，一般為1～2mL，甚至零充氣。喉罩插入方法：采用喉罩發明者Brain推薦的插入方法盲探法進行放置[1]。

3.2新生兒喉罩復蘇的近期效果

Zanardo等[9]報道意大利一項研究，研究對象為需要正壓通氣的86例新生兒，其喉罩組復蘇成功率(97%)高于面罩組(88%)，其中有2例使用面罩無效改用喉罩后復蘇成功，從而避免了氣管插管；喉罩組的新生兒重癥監護病房(NICU)住院率(19.4%)低于面罩組的44.1%,平均住院日[(12.2±9.4)d]也短于面罩組[(20.2±10.7)d]。我國Zhu等[10]對369例新生兒進行隨機對照臨床研究，結果提示喉罩組復蘇成功率達99.02%，高于面罩組的84.15%；通氣時間為36.4s，也短于面罩組的66.2s；其中，重度窒息的喉罩復蘇成功率達77.78%。2014年，廣東省圍產醫學會新生兒喉罩復蘇課題協作組在6家三級甲等醫院對511例新生兒的隨機對照研究提示[6]，喉罩組復蘇成功率高于面罩組(96.6%vs.79.6%)，而且起效時間和通氣時間也短于面罩組[(14.6±2.5)svs.(18.3±5.3)s,(36.4svs.50.2s)]；與氣管插管組比較一次性插入成功率、復蘇成功率、起效時間無差異性。

本研究是協作課題單位之一，近3年來，新生兒喉罩復蘇已在我院臨床上常規應用，并在中山地區的基層醫院進行培訓和推廣。喉罩組一次性成功置入占98.31%，置入時間平均(7.5±2.1)s(3～15s)，沒有不良反應；喉罩組復蘇成功率(98.31%)明顯高于面罩組(85.81%)(P<0.001)；喉罩組起效時間[(11.61±5.29)s]和通氣時間[(32.91±15.67)s]均明顯短于面罩組[(32.34±19.02)s、(74.52±35.65)s]。

綜上所述，喉罩復蘇相對面罩更具有優越性，對于氣管插管不熟練者或無條件進行氣管插管的情況下，喉罩也可作為氣管插管的替代。

3.3新生兒喉罩復蘇的遠期效果

為了進一步證明喉罩復蘇的有效性和安全性，本研究建立了高危兒隨訪機制，對喉罩復蘇和面罩復蘇的新生兒在6月齡和12月齡時進行神經心理發育評估，兩組發育商對比無差異性。喉罩組腦癱發生率為2.54%，面罩組腦癱發生率為5.67%，兩組對比差異無統計學意義。

出生前，供給胎兒的氧氣是通過胎盤從母體的血液傳遞到新生兒的血液中。出生后，新生兒不再與胎盤相連，只能依靠肺呼吸作為氧氣的來源。約有10%的新生兒出生時需要幫助才能開始呼吸，約有1%需要使用各種復蘇手段才能存活。新生兒窒息引起的低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸中毒，是導致新生兒死亡和傷殘的重要原因。開放氣道、有效建立呼吸是復蘇最重要和有效的方法，也是降低新生兒死亡和傷殘的重要舉措。通常情況下臨床常規使用面罩給予正壓通氣，在實際操作中不容易判斷面罩與新生兒面部是否密閉，咽喉是否存在阻力，過度按壓也容易傷害面部，難以保證潮氣量，而氣管插管在技術上難度較大[11]。本研究為使用喉罩開放氣道的臨床應用提供了參考，其易于掌握、操作簡單，損傷小、成本低，可在廣大基層推廣，以提高復蘇技術水平。