伴或不伴抗磷脂綜合征的系統性紅斑狼瘡患者血清血管內皮生長因子水平差異和意義研究

邢詒喜，陳維飛，許夏雨，林千祺，姚奇岑，李建紅

系統性紅斑狼瘡（SLE）是一種基因復雜的風濕性疾病，其特征為不明原因的多系統臨床表現［1］。研究發現，SLE的臨床表現是其自身免疫反應的結果，包括自身抗體和免疫復合物血管炎的產生、內皮細胞損傷等［2］。抗磷脂綜合征（APS）也是一種自身免疫性疾病，其特征是以動靜脈血栓形成、病態妊娠以及抗磷脂抗體（aPL）〔包括抗β2糖蛋白I（β2-GPI）抗體、抗心磷脂抗體（ACL）和狼瘡抗凝物（LA）〕陽性為特點的系統性自身免疫性疾病［3］。APS在我國發病率逐年增加，其與SLE共存與不良預后密切相關［4］。盡管APS具有自身免疫性，但APS治療仍以抗凝和抗血小板治療為基礎［5］。KAYNAK等［6］研究發現，內皮細胞表達的血管內皮生長因子（VEGF）在免疫反應中起重要作用，并被認為是血管炎性因子生成的關鍵調節劑。風濕性疾病如系統性硬化癥、白塞病和膝、骨關節炎患者的血清VEGF水平顯著增加［7］。VEGF參與了系統性硬化癥和白塞病患者血管病變的發展。SLE患者血清VEGF水平升高，特別是內臟器官受累或狼瘡性腎炎患者［8］。編碼VEGF基因的多態性可能與SLE患者神經精神性狼瘡的發病率增加有關［9］。目前關于血清VEGF與APS和aPL關系的報道較少。因此本研究旨在評估伴或不伴APS的SLE患者血清VEGF水平差異及臨床意義，以期了解血清VEGF水平對SLE的診斷價值和疾病活動的判斷意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年5月—2017年5月于海南醫學院第二附屬醫院風濕病科就診的女性SLE患者84例為研究對象。其平均年齡（29.0±5.4）歲；SLE病程（5.2±3.1）年；伴APS 37例（APS組），不伴APS 47例（無APS組）。納入標準：（1）診斷明確，并在風濕病科門診隨診；（2）年齡≥18周歲。排除標準：（1）伴內分泌或血液系統疾病；（2）合并心、肝、腎等重要臟器疾病；（3）臨床資料不全。同期選取于本院體檢中心體檢的年齡與SLE患者匹配的女性健康受試者33例作為對照組。納入標準：主要臟器無任何疾病；無任何自身免疫性疾病；身體形態發育良好，各系統具有良好的生理功能，有較強的身體活動能力和勞動能力。排除標準：既往因慢性病住院治療，因創傷住院治愈；有SLE或APS家族史；不愿意參與本研究。本研究符合赫爾辛基宣言的道德標準。研究對象均知情同意。

1.2 診斷標準

1.2.1 SLE診斷標準 采用美國風濕病學會1997年推薦的SLE分類標準，符合11項分類標準中的4項或4項以上者，在排除感染、腫瘤和其他結締組織病后，可診斷為 SLE［10］。

1.2.2 APS診斷標準 依據《抗磷脂綜合征診斷和治療指南》［11］，診斷APS必須具備下列至少1項臨床標準和1項實驗室標準：（1）臨床標準：血管栓塞；病態妊娠。（2）實驗室標準：血漿中出現LA，至少發現2次，每次間隔至少12周；標準ELISA法在血清中檢測到中～高滴度的IgG/IgM型ACL（IgG型ACL＞40 GPL；IgM型ACL＞40 MPL；或滴度＞99的百分位數），至少2次，間隔至少12周；標準ELISA法在血清中檢測到IgG/IgM型抗β2-GPI抗體（滴度＞99的百分位數），至少2次，間隔至少12周［11］。

1.3 研究方法 收集患者一般資料（包括年齡、病程）、臨床特征（皮膚黏膜損害、脫發、漿膜炎、腎炎、肺損害、心血管損害、神經系統損害、關節痛/關節炎、血液系統損害）、治療藥物（潑尼松劑量和羥氯喹、硫唑嘌呤、環磷酰胺使用情況）、疾病活動度〔使用系統性紅斑狼瘡疾病活動指數（SLEDAI）確定［10］〕、疾病損害程度〔采用系統性紅斑狼瘡國際合作診所損傷指數（SLICC DI）判斷［10］〕、實驗室檢查結果〔紅細胞沉降率（ESR）、血紅蛋白、白細胞計數、血小板計數、血肌酐、蛋白尿、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、清蛋白、總膽固醇、三酰甘油、補體C3、補體C4、抗核抗體（ANA）陽性情況、抗ds-DNA抗體陽性情況、IgG型ACL、IgM型ACL、IgG型抗β2-GPI抗體、IgM型抗β2-GPI抗體、血清VEGF〕。采用ELISA法測定IgG型ACL、IgM型ACL、IgG型抗β2-GPI抗體、IgM型抗β2-GPI抗體（德國Demeditec Diagnostics GmbH，Lise-Meitner-Strabe 2，D-24145 Kiel），IgG 型 ACL＞10 U/ml和IgM型ACL＞7 U/ml考慮ACL陽性；IgG型抗β2-GPI抗體、IgM型抗β2-GPI抗體＞8 U/ml，則考慮抗β2-GPI抗體陽性。采用ELISA法、使用人VEGF試劑盒（目錄號CSB-E11718h，Cusabio，中國）檢測血清VEGF水平。

1.4 統計學方法 使用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；兩變量間的相關性分析采用Pearson相關分析或Spearman秩相關分析；SLE患者伴APS的影響因素研究采用多因素Logistic回歸分析；繪制VEGF診斷SLE患者伴APS的受試者工作特征曲線（ROC曲線），計算ROC曲線下面積（AUC）、截斷值、靈敏度、特異度。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 SLE患者與對照組血清VEGF水平比較 SLE患者血清VEGF水平為（417.1±410.4）ng/L，高于對照組血清VEGF水平〔（76.5±33.0）ng/L〕，差異有統計學意義（t=24.321，P＜0.001）。

2.2 APS組與無APS組一般資料、臨床特征、治療藥物、疾病活動度、疾病損害程度、實驗室檢查結果比較兩組皮膚黏膜損害發生率、脫發發生率、漿膜炎發生率、腎炎發生率、肺損害發生率、心血管損害發生率、神經系統損害發生率、關節痛/關節炎發生率、血液系統損害發生率、羥氯喹治療率、硫唑嘌呤治療率、環磷酰胺治療率、血小板計數、AST、ALT、總膽固醇、三酰甘油、補體C3、補體C4、ANA陽性率、IgG型抗β2-GPI抗體、IgM型抗β2-GPI抗體比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；APS組年齡、病程、潑尼松劑量、SLEDAI、SLICC DI、ESR、血紅蛋白、白細胞計數、血肌酐、蛋白尿、抗ds-DNA抗體陽性率、IgG型ACL、IgM型ACL、血清VEGF水平均高于無APS組，清蛋白低于無APS組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 SLE患者血清VEGF與部分一般資料、治療藥物、疾病活動度、疾病損害程度、實驗室檢查結果的相關性 分析SLE患者血清VEGF與單因素分析中有統計學意義指標的相關性，結果顯示，血清VEGF水平與年齡、病程、SLICC DI、ESR、血紅蛋白、白細胞計數、血肌酐、蛋白尿、IgG型ACL、IgM型ACL無直線相關關系（P＞0.05）；血清VEGF水平與潑尼松劑量、SLEDAI、抗ds-DNA抗體陽性呈正相關，與清蛋白呈負相關（P＜0.05，見表2）。

表1 APS組與無APS組一般資料、臨床特征、治療藥物、疾病活動度、疾病損害程度、實驗室檢查結果比較Table 1 Demographic and clinical features，medications received，disease activity，systemic lupus erythematosus-induced damage and laboratory results in systemic lupus erythematosus patients with and without anti-phospholipid syndrome

2.4 SLE患者伴APS影響因素的多因素Logistic回歸分析 以SLE患者是否伴APS為因變量（賦值：是=1，否=2），年齡（賦值：實測值）、病程（賦值：實測值）、潑尼松劑量（賦值：實測值）、SLEDAI（賦值：實測值）、SLICC DI（賦值：實測值）、ESR（賦值：實測值）、血紅蛋白（賦值：實測值）、白細胞計數（賦值：實測值）、血肌酐（賦值：實測值）、蛋白尿（賦值：實測值）、清蛋白（賦值：實測值）、抗ds-DNA抗體陽性情況（賦值：陽性=1，陰性=2）、IgG型ACL（賦值：實測值）、IgM型ACL（賦值：實測值）、VEGF（賦值：實測值）為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，ESR、白細胞計數、蛋白尿、抗ds-DNA抗體陽性、血清VEGF是SLE患者伴APS的影響因素（P＜0.05，見表3）。

2.5 血清VEGF診斷SLE患者伴APS的價值 血清VEGF診斷SLE患者伴APS的AUC為0.70，95%CI（0.56，0.84），截斷值為126.0 ng/L，靈敏度為72.0%，特異度為60.0%（見圖1）。

3 討論

SLE的全身炎性反應不僅導致全身多臟器損害，而且還引起心血管事件風險明顯增加，使得SLE成為臨床治療中最復雜的疾病之一［12］。由于有著相似的發病免疫機制，SLE患者多伴有其他自身免疫性疾病，其中APS較為常見［10］。研究發現，SLE和APS均可以引起血管損傷、內皮細胞激活進而導致血栓形成［13］。VEGF是內皮特異性生長因子，其促進內皮細胞增殖、分化和存活，介導內皮依賴性血管舒張，誘導微血管通透性過高并參與間質基質重塑［14］，而這些途徑均在SLE和APS的發病過程中發揮著重要作用。但尚未見國內外伴或不伴APS的SLE患者血清VEGF差異的研究數據，也沒有血清VEGF對SLE的診斷和疾病活動度及嚴重程度預測價值的研究。

表3 SLE患者伴APS影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of SLE patients with APS

圖1 VEGF診斷SLE患者伴APS的ROC曲線Figure 1 ROC curve of vascular endothelial growth factor in the diagnosis of SLE patients with APS

表2 VEGF與SLE患者部分一般資料、臨床特征、治療藥物、疾病活動度、疾病損害程度、實驗室檢查結果的相關性Table 2 Correlations of serum vascular endothelial growth factor with some general information and clinical features，medications received，disease activity，systemic lupus erythematosus-induced damage and laboratory results in systemic lupus erythematosus patients

本研究結果顯示，SLE患者血清VEGF水平高于對照組，提示SLE患者中血管內皮反應活躍。APS組血清VEGF水平高于無APS組，提示SLE患者血清VEGF水平升高可能伴有APS。APS組年齡、病程、潑尼松劑量、SLEDAI、SLICC DI、ESR、血紅蛋白、白細胞計數、血肌酐、蛋白尿、抗ds-DNA抗體陽性率、IgG型ACL、IgM型ACL高于無APS組，這些指標均是與SLE及APS病情活動密切相關的生物學指標；APS組清蛋白低于無APS組，可能與SLE合并APS后加重了清蛋白的消耗有關。ALEGRE等［15］研究發現，SLE患者血清VEGF水平顯著高于年齡和性別匹配的健康對照組。KAYA等［16］研究亦發現，SLE伴APS患者血清VEGF水平顯著高于無APS患者。目前SLE伴APS患者血清VEGF水平升高的原因不是很清楚，可能與下列因素有關：（1）SLE患者自身會有炎性因子滲出，伴有APS后可能會導致細胞壁水腫加重引起組織缺氧，而缺氧條件下機體組織VEGF表達上調，VEGF合成增多［17］。（2）SLE極易侵犯血液系統，尤其是血小板，伴有APS后對血小板影響更大，白細胞和血小板在VEGF的產生及調節中起重要作用［18］。有研究將人白細胞和凝血酶在體外孵化，發現有大量VEGF產生［13］。活化的白細胞和血小板能釋放VEGF，這對創傷愈合及其他病理條件下的血管形成具有重要意義。研究認為，白細胞和損傷的血管壁接觸可激發凝血機制，導致VEGF釋放［19］。（3）SLE患者多使用糖皮質激素來控制病情，伴有APS后常會導致激素用量加大，而促使交感神經和糖皮質激素也可以調控VEGF的表達，如潑尼松可以刺激甲狀旁腺激素分泌，而后者可通過旁分泌機制促進甲狀腺細胞合成、分泌VEGF。HUSSIAN等［20］研究發現，APS患者血清VEGF水平高于健康對照組，可能與ESR增快、白細胞計數升高、蛋白尿增多有關。本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，ESR、白細胞計數、蛋白尿、VEGF是SLE患者伴APS的影響因素。除此之外，本研究還發現抗ds-DNA抗體陽性也是SLE患者伴APS的影響因素，原因可能是本研究納入的是SLE伴APS患者，而HUSSIAN等［20］的研究對象是APS患者。

有研究顯示，SLE患者血清VEGF升高常提示伴有 APS的可能性較大［21］。SALAZAR 等［22］也發現血清VEGF可能是SLE患者伴APS的有用診斷指標。目前APS尚無統一診斷指標［11］。本研究結果發現血清VEGF診斷SLE患者伴APS的AUC為0.70，95%CI（0.56，0.84），截斷值為126.0 ng/L，靈敏度為72.0%，特異度為60.0%，提示血清VEGF可對SLE患者伴APS的實驗室診斷提供幫助。

本研究尚有一定局限性：首先，研究中沒有考慮LA的影響，因為其是在少數患者中檢測的。其次，本研究樣本量較小，鼓勵進行更大規模的縱向研究以確認目前的結果。目前APS的診斷主要依據臨床表現和實驗室檢查，還必須排除其他自身免疫性疾病和感染、腫瘤等疾病引起的血栓，而至今國際上無統一的診斷標準，因此在APS的診斷方面可能存在一定差異。

綜上所述，伴有APS的SLE患者血清VEGF水平較無APS的SLE患者升高，且血清VEGF是SLE患者伴APS的影響因素，血清VEGF對SLE患者伴APS具有一定診斷價值，提示SLE患者血清VEGF水平升高可能伴有APS。

作者貢獻：邢詒喜負責文章的構思與設計和論文的撰寫，并對文章所有內容負責；陳維飛負責數據整理與統計學分析；許夏雨負責結果的分析與解釋；林千祺、姚奇岑負責數據收集；李建紅負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。