超聲聯合診斷甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結轉移的應用價值

方超，吳婷婷，周瑩穎，薛珺，楊偉偉

甲狀腺乳頭狀癌（PTC）頸淋巴結轉移與否會影響患者的預后及手術方式，因此術前的準確評估非常關鍵［1-3］。目前超聲造影是PTC頸淋巴結轉移最常用的診斷方式，但其主觀性強，易造成漏診、誤診［4-5］。近年來超聲造影和超聲彈性成像逐漸應用于PTC頸淋巴結轉移的診斷。種靜等［6］研究發現超聲造影對PTC頸淋巴結轉移有預測價值。陳剛等［7］報道彈性成像可用于預測PTC頸淋巴結轉移。然而超聲造影與彈性成像如何與常規超聲檢查結合從而提高頸淋巴結轉移診斷的準確性仍存在爭議。本研究通過分析轉移性淋巴結常規超聲、超聲造影及彈性成像特點，探索最優的PTC頸淋巴結轉移的診斷方式，為其手術方式及手術范圍評估提供參考。

本文創新點：

（1）本文詳細地分析了常規超聲、超聲造影及彈性成像各自對甲狀腺乳頭狀癌（PTC）頸淋巴結轉移的診斷情況，發現單獨使用3種技術對PTC頸淋巴結轉移的診斷存在一定的局限，準確性一般。（2）本文分析出3種技術的缺點，在參照國內外研究的情況下，進行多技術聯合診斷結果顯示，3種技術聯合診斷PTC淋巴結轉移的受試者工作特征曲線下面積最高為0.961，表明3種技術聯合可用來作為PTC頸淋巴結轉移的有效的診斷方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2015年12月—2017年12月上海市靜安區閘北中心醫院收治的PTC患者124例。納入標準：（1）患者經穿刺活檢診斷為PTC，擬行手術；（2）患者術前未服用過抗甲狀腺藥物；（3）患者術前接受超聲造影及彈性成像檢查，且資料保存完整；（4）患者行甲狀腺全切或次全切術，進行中央區淋巴結清掃，部分患者行頸側淋巴結清掃。排除標準：伴有嚴重肝衰竭、腎衰竭、造血功能障礙或其他嚴重內科疾病。患者及其家屬均簽署知情同意書，本研究獲得本院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 使用Esaote百勝 MyLab 90X（Italy）超聲診斷儀、L523線陣探頭進行常規超聲。患者取仰臥位，抬高頸肩部，頭向后仰，充分暴露頸部。常規超聲檢測包括淋巴結前后徑（S）、橫徑（L），并計算L/S（L/S分為＞2或≤2）、淋巴結邊緣形態（規則/不規則）、淋巴門（有淋巴門/無淋巴門）、淋巴結皮質回聲（低回聲、等回聲、高回聲）、淋巴結鈣化（無鈣化/有鈣化）、液化表現（無液化/有液化）、血流分布（中央型血流、周邊型血流、混合型血流）、血流分級（0～2級）。

超聲造影劑SonoVue（Bracco SpA，Milan，Italy）為凍干粉末，將其加入5 ml 0.9%氯化鈉溶液，并用手輕輕搖動小瓶配制成均勻的微泡懸浮液。經肘前窩靜脈推注1.2 ml Sono Vue，然后用5 ml 0.9%氯化鈉溶液沖洗，隨即開啟計時器，觀察并采集動態造影約2 min，并存儲于分析光盤。記錄淋巴結峰值強度（PI）、達峰時間（TP）、時間-強度曲線下面積、造影分布（均勻、不均勻）、灌注區（有、無）以及邊界情況（不清楚、清楚）。

打開超聲實時組織彈性成像（RTE）功能，將探頭垂直放置于皮膚，在探頭處施加一定壓力，設置抖動頻率2～4次/s，當屏幕顯示“彈簧”圖標為綠色，并持續時間至少3 s，獲取彈性成像圖片，并記錄彈性成像結果。質軟：淋巴結大部分變形，紅色為主；質硬：淋巴結大部分不變形，呈藍色為主。根據病灶區不同顏色采用RTE評分5分法進行評價。1分：病灶與周邊組織呈均勻的綠色；2分，病灶區藍綠相間，以綠色為主；3分，病灶區藍綠相間，以藍色為主；4分，病灶區全為藍色覆蓋；5分，病灶區全為藍色覆蓋，且周圍少部分組織也呈藍色［8］。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析篩選PTC患者頸淋巴結轉移潛在的獨立影響因素。繪制診斷PTC頸淋巴結轉移的受試者工作特征曲線（ROC曲線）。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲檢查結果 根據患者術后淋巴結病理結果（見圖1），將患者分為轉移組53例和反應組71例。轉移組患者共63個結節；年齡（45.4±15.1）歲；男15例，女38例。反應組患者共79個結節；年齡（47.6±13.9）歲；男26例，女45例。超聲造影顯示轉移性淋巴結相對反應性淋巴結多呈圓形或類圓形，L/S≤2（見圖2A）。轉移性淋巴結多邊界不清，邊緣不規則，內部不均勻低回聲，皮質局部呈等回聲或高回聲，多數缺少正常淋巴結門線狀高回聲，部分淋巴結內見細小鈣化灶，偶見淋巴結液化。超聲造影顯示，轉移性淋巴結內血流信號豐富，周邊型或混合型血流分布多見（見圖2B）；轉移性淋巴結PI更高，分布較不均勻（見圖3）。RTE顯示轉移性淋巴結呈藍綠色，質地較硬，周邊組織多呈綠色（見圖4）。

轉移組L/S、淋巴結邊緣形態、淋巴門、血流分布、PI、造影分布和RTE評分高于反應組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組液化情況、鈣化情況、皮質回聲情況、血流分級、TP、時間-強度曲線下面積、灌注區情況、邊界情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 影響PTC頸淋巴結轉移的多因素Logistic回歸分析 以PTC頸淋巴結轉移與否為因變量（賦值：不轉移=0，轉移=1），以L/S（賦值：＞2=0，≤2=1）、邊緣形態（賦值：規則=0，不規則=1）、周邊型或淋巴門（賦值：有=0，無=1）、血流分布（賦值：中央型=0，混合型=1）、PI（連續型變量）、造影分布（賦值：均勻=0，不均勻=1）和彈性評分（連續型變量）為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，L/S、淋巴結邊緣形態、淋巴門、血流分布、PI、造影分布和彈性評分為PTC頸淋巴結轉移的影響因素（P＜0.05，見表2）。

圖1 術后淋巴結病理結果Figure 1 Pathological results of postoperative lymph nodes

2.3 各指標診斷PTC頸淋巴結轉移的ROC曲線分析 PI診斷PTC頸淋巴結轉移的AUC為0.727〔95%CI（0.646，0.798）〕，兩者聯合診斷PTC頸淋巴結轉移的AUC為0.918〔95%CI（0.860，0.958）〕。PI、 彈 性 評 分、L/S、 淋 巴門聯合診斷PTC頸淋巴結轉移的AUC為0.961〔（95%CI（0.922，0.976）〕。四指標聯合診斷AUC高于PI和兩指標聯合診斷，同時兩指標聯合診斷高于PI，差異均有統計學意義（四指標聯合與兩指標聯合：Z=3.418，P=0.001；四指標聯合與 PI：Z=6.183，P=0.000；兩指標聯合與 PI：Z=5.043，P＜0.001，見圖5）。四指標聯合診斷的擬合方程為Logit（P）=-13.168+2.888×L/S+4.232× 淋 巴 門 +0.159×PI+3.029× 彈性評分。

圖2 轉移性淋巴結灰階超聲及多普勒超聲聲像圖Figure 2 Gray-scale ultrasound and Doppler ultrasound of metastatic lymph nodes

圖3 轉移性淋巴結超聲造影聲像圖Figure 3 Contrast-enhanced ultrasound of metastatic lymph nodes

3 討論

PTC頸淋巴結轉移會影響患者的預后，因此術前對頸部轉移淋巴結的準確診斷至關重要［9］。目前臨床上常用超聲造影診斷PTC頸淋巴結轉移［10］，L/S＜2、淋巴門缺失、液化、鈣化等超聲征象均提示淋巴結轉移的可能，但常規超聲主觀性較強，并非每例淋巴結轉移患者均會出現典型的超聲征象，所以仍需結合其他檢查手段提高診斷的準確性。而隨著超聲造影以及超聲彈性成像技術的日益成熟，其在淋巴結轉移的診斷方面的應用正成為目前的臨床研究熱點。已有文獻報道超聲造影以及彈性成像可以用于PTC頸淋巴結轉移的術前診斷［11-12］。但是不論超聲造影還是彈性成像，其單獨診斷的準確性均有欠缺。因此，本研究以PTC頸淋巴結轉移患者為研究對象，記錄患者的常規超聲、超聲造影以及彈性成像資料進行分析比較，旨在探究在常規超聲聯合超聲造影以及彈性成像診斷PTC頸淋巴結轉移的價值。

表1 轉移組與非轉移組超聲檢查結果比較Table 1 Comparison of general information between metastatic group and non-metastatic group

圖4 PTC轉移性淋巴結彈性成像圖Figure 4 Elastography of metastatic lymph nodes in PTC

表2 影響PTC患者頸淋巴結轉移的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors of cervical lymph node metastasis in PTC patients

本研究根據術后病理結果共記錄轉移性淋巴結63個，反應性淋巴結79個。本研究結果顯示，轉移組L/S、淋巴結邊緣形態、淋巴門、血流分布、PI、造影分布和RTE評分高于反應組，與丁珂等［13］的報道一致。上述指標均為典型的PTC頸部轉移性淋巴結的超聲特點，值得注意的是淋巴結液化雖然也是提示淋巴結轉移的典型征象，但本研究中僅發現2例轉移性淋巴結出現液化，而其余轉移性淋巴結中均未發現液化。說明淋巴結液化雖然典型，但不夠普遍，很難作為診斷淋巴結轉移的參照標準。另外，本研究兩組淋巴結鈣化、皮質回聲以及血流分布比較差異無統計學意義，提示單憑上述征象無法準確判斷淋巴結是否轉移，這可能也是常規超聲診斷淋巴結轉移準確性不高的原因之一。

由于超聲造影能更好地反映頸部淋巴結內微血管的信息，而被癌細胞浸潤的淋巴結會破壞淋巴結的正常血供，所以超聲造影多表現為從淋巴結周邊開始的不均勻高灌注，而反應性淋巴結則從淋巴門開始呈均勻一致增強。這種現象為超聲造影診斷頸部淋巴結是否出現轉移提供了參考依據。本研究結果顯示，兩組PI、造影分布差異有統計學意義。提示轉移性淋巴結同樣呈現出從淋巴結周邊開始的不均勻高灌注現象。但必須認識到，不同的轉移性淋巴結血供狀態可能不同，造影表現存在區別［14］，所以超聲造影診斷PTC頸淋巴結轉移的準確性仍有待進一步驗證。

目前彈性成像在PTC頸淋巴結轉移關系方面的研究還較少，對于其診斷的準確性看法不一。RAGO等［15］認為頸部淋巴結的彈性評分越高、硬度越大，提示其轉移的可能性越大。XU等［16］發現聲輻射力脈沖成像（ARFI）預測頸淋巴結轉移具有較高的準確性。但MOON等［17］研究認為彈性成像診斷頸淋巴結轉移的價值有限。

為了進一步探究常規超聲、超聲造影、彈性成像診斷PTC頸淋巴結轉移的效能，本研究對兩組間有差異的指標進行了多因素Logistic回歸分析，結果發現，L/S、淋巴結邊緣形態、淋巴門、血流分布、PI、造影分布和彈性評分均是PTC頸淋巴結轉移發生的影響因素（P＜0.05），且PI單獨診斷PTC頸淋巴結轉移的AUC為0.727。所以超聲造影難以單獨作為診斷淋巴結轉移的工具，但是當聯合彈性評分后，兩者聯合的AUC提高到0.918，顯著高于超聲造影單獨診斷的AUC。由多因素Logistic回歸分析可知，淋巴門缺失和L/S≤2對頸淋巴結轉移發生的影響較大。所以本研究將PI、彈性、淋巴門和L/S進行聯合診斷，發現AUC為0.961。提示常規超聲、超聲造影以及超聲彈性的聯合診斷可以有效提高PTC頸淋巴結轉移的診斷準確率。雖然本研究樣本量有限，且為單中心的研究，該方程無法作為臨床預測淋巴結轉移的工具，但是該方法值得臨床進一步驗證并推廣。

綜上所述，常規超聲聯合超聲造影及彈性成像可有效提高PTC頸淋巴結轉移診斷的準確性。Logistic回歸模型擬合預測PTC頸淋巴結轉移的概率方程有望成為診斷PTC頸淋巴結轉移的有效工具。

作者貢獻：方超、吳婷婷、周瑩穎進行研究設計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責；薛珺、楊偉偉進行研究實施、評估、資料收集；方超進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。