北京社區2型糖尿病合并高血壓與否規范管理十年慢性并發癥的發病情況研究

邵金彩，呼冬鳴，萬鋼，柳德元，程淑艷，任玉翠，肖軍，朱燕玲，李紅芳，

高桂娟1，蘇麗萍1，馬立華1，李艷芳1，張旺1，韓鳳榮1，王宏鈞1，朱瑞英1，

孫春艷1，呂媛媛1，徐慕瑄1，賈燕1，朱平1，張雪蓮5*，袁申元5*

隨著我國人口老齡化現象日趨加重與人們生活方式的改變，2型糖尿病（T2DM）從少見病變成多發病，患病率從1980年的0.67%飆升至2013年的10.4%，且城市高于農村［1］。T2DM、高血壓是引起心、腦、腎等重要靶器官損害的基礎病。社區衛生服務中心是城市衛生服務體系的基層單位，是防治高血壓、T2DM及其并發癥的主戰場［2］。T2DM繼發的心、腦、腎等并發癥，不但增加了患者的經濟負擔，還影響患者的生存質量且縮短患者壽命。

北京社區糖尿病研究（BCDS）項目為北京同仁醫院內分泌科/北京市糖尿病防治辦公室牽頭的國內獨有的大型前瞻性臨床研究項目，從2008年起立項，涉及北京市的各區縣、社區，通過三級醫院專家到社區衛生服務中心門診會診、帶教社區衛生服務中心全科醫生，并培訓社區衛生服務中心醫護人員等多種方式，提升社區衛生服務中心管理糖尿病的綜合能力及對T2DM患者的管理水平。北京市朝陽區左家莊社區衛生服務中心（以下簡稱左家莊社區）是2008年第一批參與BCDS項目的社區衛生服務機構，至2018年，已對220例T2DM患者進行了持續10年的跟蹤、管理，通過對10年連續追蹤過程中發生的各種終點事件進行登記核實，探討規范管理10年后T2DM合并高血壓與否慢性并發癥的發生情況。

本研究價值：

本研究中實踐了社區醫院與三級甲等醫院協同管理模式，社區2型糖尿病（T2DM）患者得到綜合管理。這一模式優勢具體如下：（1）經10年規范管理發現，T2DM合并高血壓較單純T2DM明顯增加復合終點事件（心血管事件、腦血管事件、腎病事件、眼底事件），更應重視干預，對T2DM、高血壓要早發現、早干預，以降低病死率，提高患者生存質量。（2）提供專業指導。有北京同仁醫院專家的會診指導，患者在社區層面可享受到高水平的醫療照顧，增加患者的信任度，患者的脫落率僅為10.6%。（3）患者能持之以恒地接受社區醫師的連續化的關懷。（4）研究的可信度及可復制性強。由于北京社區糖尿病研究（BCDS）有專門的數據平臺，10年的資料相對完整，可信度高。三級甲等醫院-社區衛生服務中心在社區開展2型糖尿病患者規范管理符合現在醫療發展方向，且患者依從性好，具有可復制性。

邵金彩，呼冬鳴，萬鋼，等． 北京社區2型糖尿病合并高血壓與否規范管理十年慢性并發癥的發病情況研究［J］．中國全科醫學，2019，22（24）：2907-2912．SHAO J C，HU D M，WAN G，et al．Occurrence of chronic complications in community-dwelling type 2 diabetic patients with and without hypertension in Beijing after 10-year standardized management［J］．Chinese General Practice，2019，22（24）：2907-2912．

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2008年8—12月左家莊社區T2DM患者246例為研究對象，按照患者是否合并高血壓分為單純T2DM組（T2DM組，n=47）和T2DM合并高血壓組（T2DM+HTN組，n=173）。納入及排除標準見參考文獻［3］。

1.2 研究方法

1.2.1 患者基本資料收集 入組患者由經過統一培訓的全科醫師進行基本資料收集，包括性別、年齡、病程、吸煙（吸煙指每日吸煙至少1支，連續吸煙超6個月）情況，按規范填寫BCDS項目組編制的臨床試驗觀察表（CRF）。

1.2.2 管理方法 三級醫院專家從2008年起每周在社區衛生服務中心出專家門診，并對全科醫師帶教。全科醫師按照《中國2型糖尿病防治指南（2010年版）》［4］為患者制定個體化管理規范，實施“一對一”的責任制管理。每月隨訪開藥，每3個月記錄患者血糖、血壓，依據《中國2型糖尿病防治指南》［4］以糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7.0%、收縮壓＜130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、舒張壓＜80 mm Hg、低密度脂蛋白＜2.6 mmol/L（合并冠心病＜1.8 mmol/L）為達標。不達標者轉至專家門診會診，調整至達標且穩定后轉回全科醫師處繼續隨訪管理，每3～6個月復查HbA1c，了解是否發生并發癥，如出現并發癥轉診至上級醫院。

1.2.3 觀察指標 兩組患者均每年全面復查1次，包括體格檢查（BMI、頸圍、腰圍、收縮壓、舒張壓）、生化指標（空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、丙氨酸氨基轉移酶、尿素氮、肌酐、尿酸）、尿微量清蛋白排泄率（UAER）、腹部B超、眼底檢查等。患者血壓檢測用水銀血壓計（上海魚躍醫療設備有限公司）按照《中國高血壓防治指南2018年修訂版》［5］的標準操作。生化全項檢測應用日立公司7180自動分析儀，其中空腹血糖測定采用酶法，低密度脂蛋白測定采用直接法。采集指尖血應用拜耳拜安康血糖儀葡萄糖脫氫酶法測定餐后2 h血糖。HbA1c、UAER由北京同仁醫院內分泌實驗室分別用VARIANT高壓液相儀、DPC公司IMMULITE儀器測定。記錄并比較隨訪前后觀察指標。

1.2.4 終點事件 隨訪開始時間為入組時間，隨訪至2018年12月。終點事件的定義為隨訪管理期間發生的有臨床癥狀、影像學檢查、實驗室檢查等證據支持的事件，包括：（1）心血管事件：心肌梗死、冠狀動脈旁路移植術、行經皮冠狀動脈支架植入、不穩定型心絞痛、心力衰竭住院治療。（2）腦血管事件：腦卒中（腦梗死、腦出血，不包括腔隙性腦梗死））、其他腦血管疾病（一過性腦缺血發作、蛛網膜下腔出血）。（3）腎病事件：新出現的微量清蛋白尿（UAER≥20 μg/min）、血肌酐加倍、透析治療。（4）眼底事件：糖尿病視網膜病變、眼底激光光凝治療、玻璃體切割術。（5）復合終點事件：心血管事件、腦血管事件、腎病事件、眼底事件。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0進行統計分析，計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法；正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗，非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗；采用Kaplan-Merier法繪制生存曲線，兩組生存曲線比較采用Log-rank檢驗；高血壓對終點事件的影響采用Cox回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本資料比較 失訪26例，失訪率10.6%，最終資料完整者220例，男96例，女124例；年齡（62.5±9.5）歲；T2DM病程〔5.0（1.0，10.1）〕年；不吸煙181例，吸煙39例。T2DM組47例，T2DM+HTN組173例，兩組患者基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 兩組患者隨訪前后觀察指標比較 隨訪前，兩組患者BMI、頸圍、空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、丙氨酸氨基轉移酶、尿素氮、肌酐、尿酸比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；隨訪前T2DM+HTN組患者腰圍大于T2DM組，收縮壓、舒張壓、總膽固醇高于T2DM組，差異有統計學意義（P＜0.05）。隨訪結束后兩組患者BMI、頸圍、腰圍、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、HbA1c、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、丙氨酸氨基轉移酶、尿素氮、肌酐、尿酸比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；隨訪結束后T2DM+HTN組患者餐后2 h血糖高于T2DM組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 兩組患者10年血壓變化情況 兩組患者10年管理期間，T2DM組血壓波動不大，而T2DM+HTN組血壓在2008—2011年間下降較明顯，其后小幅波動（見圖1）。

2.4 兩組患者終點事件發生情況比較 兩組患者心血管事件、腦血管事件、腎病事件、眼底事件發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；T2DM+HTN組復合終點事件發生率高于T2DM組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。兩組患者生存曲線比較，差異有統計學意義（χ2=4.274，P=0.038，見圖2）。

校正年齡、性別、BMI、HbA1c等因素的影響，以心血管事件（賦值：有=1，無=0）、腦血管事件（賦值：有=1，無=0）、腎病事件（賦值：有=1，無=0）、眼底事件（賦值：有=1，無=0）、復合終點事件（賦值：有=1，無=0）為因變量，以高血壓（賦值：有=1，無=0）為自變量，分別進行Cox回歸分析，結果顯示高血壓對心血管事件、腦血管事件、腎病事件、眼底事件無影響（P＞0.05）；高血壓對復合終點事件有影響（P＜0.05，見表4）。

3 討論

目前全世界T2DM患病情況形勢嚴峻，而中國為T2DM患病大國，與城市化、老齡化、超重肥胖患病率增加以及中國人的遺傳易感性有密切關系［6］。本研究旨在分析社區T2DM患者經過10年規范管理后慢性并發癥的發生情況。

表1 兩組患者基本資料比較Table 1 Comparison of baseline characteristics between the two groups

表2 兩組患者隨訪前后觀察指標比較Table 2 Comparison of observation indices before and after follow-up between the two groups

本研究結果顯示，T2DM+HTN組腰圍、收縮壓、舒張壓、總膽固醇水平高于T2DM組。管理10年后，T2DM組的BMI、 腰圍稍有增加，但與T2DM+HTN組無統計學差異。兩組患者10年規范管理期間，T2DM組血壓波動不大，而T2DM+HTN組在2008—2011年間下降較明顯，其后小幅波動。基線時T2DM+HTN組收縮壓及舒張壓水平較T2DM組顯著升高，兩組隨訪結束時收縮壓及舒張壓水平無顯著差異，體現了規范管理的效果。T2DM組HbA1c從2008年的7.25%，2018年下降至6.86%，T2DM+HTN組2008年HbA1c為7.15%，10年后降至7.01%，兩組間也無顯著差異。說明本研究對糖尿病患者不僅重視血糖控制，同時也對血壓、血脂等大血管病變的危險因素進行綜合管理。

目前T2DM合并高血壓患者比例較高。國外報道75%的T2DM患者合并高血壓［7］。我國2007年有報道顯示，34%的T2DM患者合并高血壓，北京地區36家醫院的調查顯示T2DM患者合并高血壓發生率為60.8%［8］。T2DM合并高血壓增加了心血管事件與死亡的風險。BCDS項目中T2DM合并高血壓者占70%［3］，英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）中，首次提出降壓治療使T2DM患者的大血管與微血管事件獲益［9］。UKPDS后續10年分析顯示，由于兩組患者隨訪期間的血壓水平無差異，以至心血管事件風險無差異，但是T2DM合并高血壓者，降壓是T2DM患者風險降低的根本［3］。

表4 高血壓對終點事件影響的Cox回歸分析Table 4 Cox regression analysis of the impact of hypertension on endpoint events

圖1 兩組患者10年血壓變化圖Figure 1 Changes of blood pressure during 10-year follow-up between the two groups

圖2 兩組患者生存曲線Figure 2 Survival curves of the two groups

表3 兩組患者終點事件發生情況比較〔n（%）〕Table 3 Comparisons of endpoint events between two groups

本研究T2DM患者規范管理10年后，T2DM+HTN組的心血管事件、腦血管事件、腎病事件、眼底事件發生率與T2DM組相比無顯著差異。而復合終點事件發生率T2DM+HTN組高于T2DM組。本研究對T2DM患者規范管理10年，雖然血壓控制達標，但T2DM+HTN組的復合終點事件仍多于T2DM組，分析原因為T2DM病程延長為并發癥進展的必然因素，隨著增齡10年，單純T2DM患者收縮壓平均升高5.8 mm Hg（見圖1）。由于T2DM及高血壓這兩種疾病均作用于血管內皮細胞，導致患者發生大血管及微血管疾病的損害呈疊加作用所致。出于倫理要求，無法觀察T2DM合并高血壓者僅單純降糖治療，而不予降壓治療10年后發生的復合終點事件情況，以佐證綜合管理的獲益。本研究提示社區衛生服務中心管理T2DM，應該及早發現并早規范管理高血壓，使患者的獲益更大［10］。

隨著醫改的不斷進行，高血壓、T2DM患者大量下沉至社區衛生服務中心就診，如何降低T2DM所致的心腦血管病并發癥的風險為社區醫生管理T2DM的重要工作方向［11-12］。本文的目的是研究總結T2DM患者在三級醫院的專家指導社區衛生服務中心規范管理模式下慢性并發癥的發生情況，發現T2DM合并高血壓的心血管事件、腦血管事件、腎病事件、眼底事件風險較不合并高血壓的患者大，為社區衛生服務中心管理T2DM及預防慢性并發癥的工作提供借鑒。

綜上所述，T2DM合并高血壓增加復合終點事件發生，故T2DM患者需加強高血壓管理，早發現，早治療，降低患者病死率，提高患者生存質量。

作者貢獻：邵金彩參與北京社區糖尿病研究（BCDS）項目左家莊社區患者的隨訪管理及數據收集、跟診帶教專家，撰寫論文，對文章的整體負責；呼冬鳴、柳德元、程淑艷、任玉翠、肖軍、李紅芳參與研究的實施、組織管理；萬鋼參與數據整理與校對，負責統計學處理與結果分析；高桂娟、蘇麗萍、馬立華、李艷芳、張旺、韓鳳榮、朱瑞英、孫春艷、呂媛媛、徐慕瑄、賈燕、朱平負責左家莊社區衛生服務中心患者的隨訪管理及數據收集；王宏鈞負責實驗室檢查、質量控制及與北京同仁醫院協作檢測項目的管理；朱燕玲為患者健康教育和全科醫生的培訓提供支持，并對數據進行收集及整理；張雪蓮進行論文的中英文修訂，并協助袁申元完成文章的質量控制及審定；袁申元參與文章的構思與設計，負責文章的質量控制及審定，對文章整體負責。

本文無利益沖突。