基于醫-護-助責任制的德勝家庭醫生簽約服務模式

何志宏，王凌云，2*，韓琤琤，2，高鳳娟，劉菊紅，張磊，馬春紅，溫秀芹，謝研，馬鵬濤

家庭醫生的概念最早出現在英國，是指接受過全科醫學教育的醫生，其能夠提供綜合健康問題解決建議，具備常見健康問題獨立處理能力，可以為家庭的每位成員提供連續性和綜合性的醫療照顧、健康維護及預防服務［1］。家庭醫生簽約制度初現于英國1911年的《全民保健法案》（National Insurance Act），又稱“全科醫療服務合同制”（General Medical Services Contract），是英國全民保健服務體系中重要的組成部分之一。經過一個世紀的發展完善，英國家庭醫生簽約制度在促進社會穩定、個人健康權、公共衛生安全、資源合理配置等方面取得顯著成效，為美國、加拿大、新加坡及我國香港地區的基礎醫療保健服務的相關法規制度改革提供借鑒［2-6］，形成了以英國為代表的政府主導的家庭醫生服務模式和美國為代表的市場主導的家庭醫生服務模式。近年來，我國政府先后出臺了一系列關于加強全科醫學教育、推進家庭醫生服務的政策規定，北京、上海、深圳等地率先在社區衛生工作中開展家庭醫生式服務的理論研究和實踐探索，較早建立了家庭醫生簽約式服務制度［7-9］。目前，按照國家要求，其在全國普遍推開。借鑒國外家庭醫生服務的理論成果與實踐經驗總結，結合德勝社區居民健康需求和區域衛生資源配置，在上級衛生部門指導下，德勝社區衛生服務中心于2010年底開始探索適宜的中國家庭醫生簽約服務（家醫）模式，經過8年實踐，不斷完善家醫的組織體系、制度機制、能力提升與質量建設，在落實簽約居民健康管理和推進分級診療等方面取得了滿意效果，形成了具有德勝社區衛生服務中心特色的家庭醫生服務模式?，F介紹如下，以供同行借鑒參考。

1 德勝社區衛生服務中心家醫模式

1.1 組建新型家醫醫-護-助團隊，建立團隊內部不同專業人員明確的責任劃分與分工合作機制 家醫實踐中，發現原有的醫-護-防團隊是針對“六位一體”工作提供的分段式服務，這種防治分割、集體負責、責任不明、考核不細的工作模式，不能滿足家醫提供主動性、綜合性、連續性服務要求，難以與患者維護穩固的契約關系。結合工作實際，在門診及社區衛生服務站按照1名醫生和1名護士綁定組成固定團隊，并按照1支團隊0.5的比例配備護士助理，組建1支基于醫-護-助責任制的家醫團隊，共同為簽約對象及其家庭提供穩固、長期、連續、綜合、個體化的簽約管理服務。醫生為團隊長，負責團隊工作的組織領導與質量把關，主要落實門診診療任務，負責簽約患者的藥物管理；護士為團隊重要成員，除執行醫囑進行護理操作外，要協助團隊醫生落實簽約患者及家屬的公共衛生與健康管理職責；護士助理協助家醫團隊做好診前、診后服務，接受團隊護士的業務指導與工作質量把關。團隊服務形式以面對面、一對一、個性化門診管理為主，主動電話跟蹤、預約服務為輔，居家、上門服務為補充；簽約服務注重患者隱私保護，設立“一對一”醫生工作室，便于簽約患者與家庭醫生深入溝通，滿足多方位需求，提供差異化服務；建立醫聯體雙向轉診協調機制，及時將有轉診需求的患者通過綠色通道轉診至上級醫院專科門診或住院，當患者診斷明確、病情穩定后轉回社區進一步隨訪管理，形成上下聯動的全程管理服務，切實保障簽約患者的健康權益；探索開展特殊患者社區居家-住院一體化安寧療護作為家醫的拓展，提供生命全周期的無縫管理，不斷提高簽約居民的健康獲得感。具體服務流程圖見圖1。

1.1.1 醫生依托醫聯體和院校專家資源建立縱向專家技術團隊，多途徑不斷加強家庭醫生綜合診療能力，提升簽約管理水平，引導社區首診 以居民基本醫療與公共衛生需求為導向，側重社區日常門診管理，組建了29支家醫團隊（23支全科醫生簽約服務團隊，6支婦幼保健簽約服務團隊），在醫聯體上級醫院對口支援下，組建了不同慢性病病種及不同人群的專家服務團隊，借助專家團隊技術支持，不斷提升綜合管理水平。主要體現在：通過自我管理進行能力提升。嚴格執行工作規范、注重細節，對簽約患者健康檔案中全科醫療健康檔案〔SOAP（S：subjective，O：objective，A：assessment，P：plan）〕的書寫，做到診斷準確、評估全面、藥物使用規范、生活方式干預全面，無遺漏，進行自我學習與知識更新。建立社區病例討論制度，中心每月組織1次病例討論會，由家庭醫生輪流提供2個病例，邀請專家現場點評指導，強化家庭醫生團隊骨干建設。組織家庭醫生到北京大學第一醫院內分泌科、消化內科、心血管內科、神經內科等相關?？七M行門診跟診和病房短期進修學習；積極開展社區衛生教學科研工作，申報教學基地，承擔首都醫科大學全科醫學臨床教學任務。采取崗位自學、專項集訓、專家社區幫帶等形式，多途徑不斷加強家庭醫生綜合診療能力，提升簽約管理水平，引導社區首診。

圖1 患者社區就診簽約與不簽約差異服務流程Figure 1 Differential service flow between patients' signing and nonsigning in community

1.1.2 護士實施公共衛生管理能力提升，培養社區?？谱o士，建立護士健康管理室，保障簽約患者綜合性和個性化的健康管理權益 團隊護士針對簽約患者及家庭成員有關健康問題，開展生理、心理、社會全方位評估，落實基本服務包和個性化服務包的服務內容，提供門診“一對一”個性化健康管理，必要時上門進行家庭健康指導，并帶領護士助理協助團隊共同完成家庭醫生簽約管理服務。為確保團隊護士有效履職盡責，制定了中心護士公共衛生、健康管理及溝通能力提升方案，邀請首都醫科大學全科醫學與繼續教育學院和公共衛生學院的專家來中心授課，組織中心護士系統學習社區公共衛生和社區健康管理的理論知識和實踐技能，學習心理學和醫學人文課程，提高醫患溝通能力和社區心理評估技能。分批次遴選優秀護士，通過學術會議、短期培訓、醫院?？七M修等途徑，有計劃、有針對性地學習慢性病專病社區管理的專業知識、技能，為護士參與家醫團隊做好知識和技能儲備。建立中心門診護士健康管理室，培養社區慢性病?？谱o士獨立坐診，為簽約的健康人群、高危人群及慢性病患者提供不同類別的個性化非藥物干預指導與健康管理服務，促進簽約居民健康維護知、信、行不斷轉變，提高健康素養，延緩病情進展、促進康復，提高健康素養，養成健康行為習慣。

1.1.3 納非專業人員（護士助理）入家醫團隊，協助團隊承擔更多事務性工作，分擔團隊工作壓力，擴大服務覆蓋 率先設立護士助理崗，通過社會公開招聘，遴選計算機操作熟練、樂于溝通、有社區工作愿望的非醫學背景的大專及以上人員，進行護士助理工作職責、簡單醫學知識、家庭醫生簽約相關服務、電子健康檔案、健康自測技能（血壓、腰圍、臀圍）、醫院感染防控、突發情況處理、人際溝通與人文關懷等系列培訓。經培訓考試合格應聘上崗，簽訂外聘人員勞動合同，由區衛生局撥款，制定年薪水準，每月通過績效考核發放。如供需雙方滿意，每2年續簽1次勞動合同，保持隊伍穩定，維持連續性服務供給。有北京戶口，工作出色，年齡35歲以下者可以申請參加區衛生系統正式事業編制考試，考試通過后可以成為正式職工，長期從事助理工作。護士助理在社區護士監督管理與業務指導下開展工作，協助診前、診后服務。主要承擔健康檔案31項基本信息采集與錄入，實施健康自測和預約雙向轉診電腦操作登記、外院健康信息材料的掃描歸類等事務性工作，電話聯系就診不及時／失訪的簽約患者定期接受家醫，提醒其進行年度體檢，引導患者有序就診，答疑解惑。

1.2 借助計算機智能協助定向分診，強化、鞏固醫患之間的契約服務關系，落實責任制、連續性管理，提供差異性服務 為解決簽約后患者不主動履約到家庭醫生工作室就診、家庭醫生也不能及時識別自己的簽約患者進行專人接診和預約就診、簽約服務易于流于形式等問題，中心開發計算機智能協助進行醫?？ㄐ畔⒆R別，建立了全科門診定向分診系統，即患者掛號時借助醫保卡信息識別將患者分為簽約和未簽約兩類。簽約患者的掛號條上自動打印出簽約家庭醫生姓名，提示患者到簽約家庭醫生診室就診，家庭醫生和團隊成員通過點擊工作站頁面、等候區語音呼叫，將簽約患者有序引導入簽約家庭醫生或護士工作室定向就診或接受健康管理服務，同時利用醫院信息系統（HIS）對接技術將患者的門診就診系統與簽約患者健康檔案系統互聯互通，實現數據共享，減少重復書寫工作量，增加與患者溝通的時間，構建和諧信任關系，引導預約就診，減少等待時間。計算機智能也實現了家醫管理健康檔案工作平臺的合理拆分，團隊成員各司其職、責任明確、信息共享，既落實了責任制管理，也實現了連續性管理，提供了綜合性服務。未簽約患者分診到普通門診排隊等候就診，體現了家醫的差異性服務。

1.3 不斷完善績效考核的監督管理與激勵機制，保持家醫團隊，持續推進簽約服務的工作積極性 德勝社區衛生服務中心在家醫初期就建立了績效考核監督與激勵機制，幾年來，努力擺脫收支兩條線績效工資“大鍋飯”的體制束縛，不斷修整完善，調整初期注重簽約數量和簽約率，忽視內涵質量與管理效果的實施方案，后期逐步向家醫的真實性、居民體驗等方面深入傾斜，工作分工到人，考核激勵到人，充分體現公平公正、多勞多得、獎優罰劣，最大限度地激發團隊成員管理積極性、提升服務質量、提升簽約居民的獲得感?？己耸侄紊弦孕畔⑾到y技術為支撐，實現適時考核，提高激勵的實效性?？己朔桨赴磮F隊成員工作類型設置分類工作標準，賦予相應分值，建立醫-護-助不同專業的量化積分考核辦法。（1）家庭醫生：由績效考核部主任進行考核。根據家庭醫生的團隊管理職責制定績效考核標準，核心指標包括簽約率及重點人群簽約率、簽約患者隨訪管理率、血壓/血糖的控制情況、年度體檢情況等，以工作數量乘以工作質量即為家庭醫生本月簽約工作得分。（2）團隊護士：由總護士長進行考核。根據團隊護士管理職責制定績效考核標準，核心指標包括簽約慢性病患者的非藥物干預、高危人群和健康人群的健康管理、65歲以上老年人體檢落實情況等，以工作數量乘以工作質量即為團隊護士本月簽約工作得分。（3）護士助理：由科室護士長進行考核。根據護士助理的工作職責制定考核標準，核心指標包括健康檔案個人基本信息的采集和錄入、簽約居民自助項目的檢測等，以工作數量乘以工作質量即為護士助理本月簽約工作得分。團隊成員各自成績匯總得團隊總分，乘以團隊簽約患者體驗感受（綜合滿意度得分），即為每個團隊的簽約工作總分數，按照各團隊的實際考核積分獲得不同的家醫績效工資（占總績效的50%），全科醫生即團隊長負責本團隊成員績效工資的二次發放，激發團隊每名成員的工作積極性，形成機構內部各團隊良好的競爭態勢，促進簽約數量、質量及滿意度的穩步提高，推進家醫可持續發展。

2 德勝社區衛生服務中心“醫-護-助”家醫模式取得的成效

2.1 社區門診量、簽約率及簽約患者本社區年就診次數變化情況 德勝社區衛生服務中心實行家醫以來，社區年門診量逐年遞增，從2011年的252 774人次增長到2017年543 358人次，平均年門診量增長13.6%。本課題組王凌云等［10-11］研究顯示：實施家醫服務2年后，社區居民簽約率增加26.91%，社區門診就診人次增加44.00%，社區居民服務滿意度增加5.47%。社區簽約患者年平均就診次數從2011年的6.9次逐年遞增到2017年8.5次，期間未出現過簽約患者對醫生診療技能不滿意的投訴現象。

2.2 家醫管理成效 社區居民簽約戶數從2011年13 802戶、23 615人， 提 升 到 2017年25 697戶、47 705人，簽約率達40.0%。其中重點人群簽約31 466人，重點人群簽約率達90.0%；65歲以上老年人簽約16 890人，簽約率達90.0%以上；管理高血壓患者14 986人，規范管理人數10 306人，高血壓規范管理率68.8%；管理糖尿病患者6 904人，規范管理4 868人，糖尿病患者規范管理率70.5%。德勝家醫實施前后居民社區首診率、社區就診次數、健康知識知曉率、規范管理率、疾病控制率、健康素養及健康行為均有明顯上升。高鳳娟等［12-13］研究顯示：簽約8個月后社區門診人均就診次數增加1.9次，高血壓患者血壓控制率提高16.4%，高血壓合并糖尿病患者血壓控制率提高17.1%，65歲以上老年人社區首診率增加20.87%，高血壓患者社區首診率增加42.74%，糖尿病患者社區首診率增加29.99%。何志宏等［14］研究顯示：實施團隊簽約管理3年，高血壓患者高血壓相關知識知曉率均有不同程度提高，血壓控制率提高32.2%，服藥依從率提高2.8%。溫秀芹等［15-18］和高鳳娟等［19］研究顯示：簽約管理1年后，社區老年人基本健康素養提升18.5%，健康知識知曉率提高30.2%，血壓控制率提高8.7%，血糖控制率提高12.48%；高血壓患者社區衛生服務利用率提高21.8%，基本健康素養提高14.9%，健康知識知曉率提高10.0%，血壓控制率提高7.59%。

3 小結

國內的家醫從試點運行到全國范圍內廣泛開展已經歷近10個年頭，在國家深化醫藥衛生體制改革的系列政策支持與引導下，各地政府、衛生行政部門及基層衛生機構因地制宜做出了大膽的嘗試與實踐探索，取得了初步成效，形成了一些典型模式。比如：北京方莊的醫護綁定模式［20］，上海長寧的“1+1+1”模式［21］、廈門“三師共管”模式［22］、杭州“醫養護一體化”模式［23］、鹽城“基礎包+個性包”模式［24］、安徽“按人頭總額預付”模式［25］及北京德勝的“醫-護-助責任制”模式。各模式從衛生資源配置、簽約服務內容、團隊績效考核、醫保支付方式、簽約服務意愿和滿意度5個方面為我國各地區持續推進家醫提供了借鑒，并以此為依據為國家出臺相應的政策提供了參考。

德勝社區衛生服務中心基于醫-護-助責任制的家醫模式，立足基層克服實際工作困難，進行了自下而上的實踐探索。德勝社區衛生服務中心針對家醫運行過程中患者“簽而不約”難以實現責任管理、團隊組織結構不切合工作實際、易流于形式、監督考核與激勵機制難以擺脫體制制約、醫生積極性不高、信息系統不能較好發揮助力作用等難點問題，整合社區現有可利用資源，充分調動社區護士參與家庭醫生團隊服務的積極性，發揮社區護士綜合協調的管理優勢，保證了簽約患者及時享受公共衛生與健康管理的綜合性管理服務，引入護士助理（非醫學背景）加入家醫團隊，協助團隊分擔更多非專業的事務性工作，極大地減輕了家庭醫生的工作壓力，使其有時間專注于社區診療能力提升，落實責任制管理，借助縱向專家團隊的技術支持，促進社區首診，必要時及時轉診到大醫院，保障簽約患者的健康權益，減少其對社區診療水平的擔憂。通過不斷完善績效考核激勵機制提高家醫團隊落實簽約責任的工作積極性，建立計算機智能輔助定向分診系統為簽約患者提供更高效的家庭醫生“一對一”、簽約團隊“多對一”的服務品質，極大提升了家醫的獲得感，簽約患者黏性增加。其中家醫簽約率與重點人群簽約率，慢性病管理率與規范管理率，血壓、血糖控制率，慢性病知信行健康行為改變率及轄區居民健康素養均得到了提升。市、區每年綜合滿意度調查簽約居民滿意率穩定在95.5%～98.6%。截至2017年家庭醫生簽約率達40%（國家為30%，北京市為35%），65歲以上老年人及重點人群簽約率均達90.0%（國家為60%，北京市為70%），高血壓患者規范管理率達68.8%，糖尿病患者規范管理率達70.5%，市、區績效考核名列前茅（西城區為北京市第1，德勝社區衛生服務中心為西城區第1）。

德勝基于醫-護-助責任制的家醫模式，突出團隊核心能力打造，不斷深化家醫服務的內涵，提高簽約居民獲得感，為下一步深入推進家醫探索了前進方向。該模式強調的團隊服務模式的理念與北京方莊的“醫護”綁定模式、廈門“三師”管理模式、上海長寧的“三醫”聯動模式及安徽阜南醫共體模式有共同之處但又有不同，可為未來“家醫”可持續推進注入持久動力。上海長寧的“三醫”聯動與安徽阜南醫共體模式主要強調3個不同級別醫療機構的醫生相互配合，保障簽約患者健康維護權益，與北京德勝的縱向家庭醫生團隊有共同之處。北京德勝醫-護-助模式較北京方莊團隊補充了護士助理，較廈門三師拓展了專業范圍（健康管理師專業身份不明）。突出的服務內容以社區居民的基本醫療與健康維護需求為導向，防治結合，將基本醫療、公共衛生與健康管理協同提供，依據專業特長分工不同優勢互補，各司其職分工合作；與鹽城市大豐區的門診慢性病社區簽約管理打包服務的理念相通，與杭州“醫養護一體化簽約服務”相比，醫養結合不夠緊密，但加入了生命末期的安寧療護的生命全周期照顧，更能有效解決特殊人群的健康需求，獲得信任。

綜上所述，基于醫-護-助責任制的家醫模式，是符合我國現實背景下較好的家醫運行模式，有效利用了社區現有的衛生資源，調動了家醫團隊的整體積極性，提升了醫-護-防各專業技術人員的專業技能，增加了居民的獲得感，有效保障了簽約居民的健康權益，是建立適合我國國情的家醫的有效形式，但由于基層醫療衛生機構資源有限，內部有效激勵機制難以長效維持，期待國家及北京市在充分肯定德勝基于醫-護-助責任制的家醫模式后，推進國家及北京市家醫的利好政策更多落實。

作者貢獻：何志宏進行文章的構思與設計、文章的可行性分析、文獻查閱及資料收集、整理、撰寫論文；王凌云負責項目可行性論證和論文修訂；高鳳娟、溫秀芹、謝研、馬鵬濤負責資料收集；劉菊紅、張磊、馬春紅負責資料收集、質量控制；韓琤琤進行文章的質量控制與審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。