基于CiteSpace的中國家庭醫生簽約服務研究熱點和趨勢分析

李澤，王松林，趙靜*，劉芳羽，黃敏婷

2016年國務院七部委聯合印發的《關于印發推進家庭醫生簽約服務指導意見的通知》（國醫改辦發〔2016〕1號）［1］指出：“轉變基層醫療衛生服務模式，實行家庭醫生簽約服務，強化基層醫療衛生服務網絡功能，是深化醫藥衛生體制改革的重要任務，也是新形勢下更好維護人民群眾健康的重要途徑。”“到2017年，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，形成長期穩定的契約服務關系，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。”“重點在簽約服務的方式、內容、收付費、考核、激勵機制等方面實現突破，優先覆蓋老年人、孕產婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等。”家庭醫生簽約服務制度是基層社區衛生服務的一項全新探索，如何構建符合中國國情的家庭醫生簽約服務制度是當前亟待研究的重大項目。家庭醫生簽約服務的研究熱潮剛出現不久，目前尚缺乏研究對該領域的研究脈絡進行系統梳理，鑒于此，本文嘗試用CiteSpace軟件的大數據處理和信息可視化功能對研究進展和研究熱點進行分析，以期準確把握學者們在該領域的貢獻及其研究熱點，為開展相關研究提供借鑒。

1 數據來源與研究方法

1.1 分析方法與工具 CiteSpace軟件是美國德雷塞爾大學CHEN［2］研發的可視化文獻計量軟件，通過共詞網絡、熱詞聚類、突現等多種分析方法，直觀形象地展示特定領域的合作網絡、研究趨勢和演進過程，同時通過計算節點的中介中心性（centrality），反映該領域未來的研究趨勢。本文將使用CiteSpace軟件對家庭醫生簽約服務研究領域的文獻進行作者和機構的合作網絡分析以及研究熱點和演進趨勢的分析。

1.2 數據來源與處理 本文數據源于中國知網（CNKI）數據庫，檢索時間范圍為從建庫至2018-09-29，以“家庭醫生簽約服務”or“家庭醫生制度”為關鍵詞進行主題檢索，共檢索到文獻896篇，來源于“期刊”的文獻共有590篇，通過文章題目逐個篩選，剔除期刊征稿、本期推薦、會議通知、機構介紹以及其他與研究無關的記錄，共得到文獻457篇。設置文獻導出類型為“Refworks”格式，將數據保存為CiteSpace認可的名稱，經CiteSpace數據轉換后，457篇家庭醫生簽約服務文獻被劃分為457個子數據集。

2 家庭醫生簽約服務研究的文獻統計分析

2.1 研究的時間分布 本研究使用的數據集總時間跨度為33年（1986-01-01至2018-09-29），但由于其中很多年都沒有相關文獻發表，實際時間跨度為14年，涉及“家庭醫生簽約服務”的首篇文獻刊發于1986年，是儲振華［3］發表的關于國外家庭醫生制度的介紹。2016年6月，國務院七部委聯合印發《關于印發推進家庭醫生簽約服務指導意見的通知》（國醫改辦發〔2016〕1號），指出“轉變基層醫療衛生服務模式，實行家庭醫生簽約服務，強化基層醫療衛生服務網絡功能，是深化醫藥衛生體制改革的重要任務，也是新形勢下更好維護人民群眾健康的重要途徑。”數據顯示，2016年以家庭醫生簽約服務為主題的文獻數量為63篇，2017年文獻數量增加至138篇，而2018年的發文量截至9月29日就已達到145篇（見圖1），CNKI預計2018年的發文量為366篇。由此看來，隨著家庭醫生簽約服務的進一步推進，相關研究會越來越多。

2.2 共現網絡分析

2.2.1 作者共現網絡 以“author”作為節點類型，設定相應閾值，運行CiteSpace，得到家庭醫生簽約服務研究的作者共現網絡結果（見圖2）。圖2中共有100個節點、207個連接，網絡密度為0.041 8，說明家庭醫生簽約服務研究作者間的合作交流比較局限。從圖2可見，目前我國家庭醫生簽約服務研究基本形成了以鮑勇、黃蛟靈、江萍為核心的作者群，合作研究頻繁，但作者群之間的交流合作甚少。因為軟件功能的限制，還無法識別通信作者和第一作者，因此可能存在該作者在家庭醫生簽約領域不是以第一作者或通信作者發表過多篇研究。通過對文獻的統計分析發現，發文量最多的作者是鮑勇，研究文獻數量為19篇。根據普賴斯定律，核心作者的認證公式為M≈0.749×Nmax（其中Nmax為發文最多者的發文量；M為核心作者的最低文獻數）［4］。經計算，M≈0.749×4.36=3.26，因此該領域發文數不少于3篇的作者即為核心作者。統計結果顯示，核心作者共26位，共發文145篇，占文獻總數的49.4%。其中，排名前10位的作者發文量見表1。

圖1 1986—2018年我國家庭醫生簽約服務研究樣本文獻年度發表量Figure 1 Annual number of published articles about China's contracted family doctor services from 1986 to 2018

圖2 家庭醫生簽約服務研究作者共現網絡圖Figure 2 Co-occurrence networks of the collaboration between authors of articles about contracted family doctor services

2.2.2 機構共現網絡 設置節點類型為“institution”，運行CiteSpace得到家庭醫生簽約服務研究的機構合作網絡圖譜（見圖3）。圖3中共有45個節點、22條連接，網絡密度為0.022 2，發文數量較多的研究機構為復旦大學社會發展與公共政策學院、復旦大學公共衛生學院、上海交通大學人文與衛生管理學院，從發文量來看，上海地區家庭醫生簽約服務的研究比較密集，上海作為家庭醫生制度首批試點地區，也是最早經過探索形成了具有地區特色的家庭醫生簽約服務模式——“1+1+1簽約模式”，并作為典型模式在全國范圍內推廣。從節點之間連接的強度來看，高校與當地政府機構之間的合作比較密切，高校之間和政府機構之間的合作網絡則較為薄弱，合作研究較密切的兩個機構通常處于相同城市甚至同一個區，如復旦大學社會發展與公共政策學院和上海市閔行區衛生局、復旦大學社會發展與公共政策學院和復旦大學公共衛生學院等；從各機構之間的合作關系來看，機構之間的合作較為分散，較為集中地形成了2個主要合作研究群體，分別是以復旦大學社會發展與公共政策學院和上海交通大學人文與衛生管理學院為核心的研究群體。從區域之間的合作情況來看，家庭醫生簽約服務研究機構間跨省合作研究較少。

2.3 關鍵詞聚類分析

2.3.1 研究熱點分析 將處理好的源文件導入CiteSpace，本研究納入的最早研究是1986年，但由于2011年之前，每年的發文數量極少，且有數年處于研究空白期，為了得到更好的關鍵詞共現網絡，因此設置時間為2011—2018年，按照一年為一段進行時間切片，選擇“keywords”為節點類型，其他設置不變，運行結果如圖4所示。節點越大、標簽字體越大，反映關鍵詞出現頻率越高。節點之間連線的顏色反映研究的時間，連線的顏色越深，越接近檢索的時間，從圖中可以看出2017年和2018年的家庭醫生簽約服務研究較多，2017年的研究相對來說更集中一些；連線的粗細表示兩個關鍵詞的關聯強度。

“家庭醫生簽約服務”作為檢索關鍵詞出現頻次是最高的，共出現263次，其次是家庭醫生（192次）、社區衛生服務（43次）、分級診療（32次）、健康管理（23次）、全科醫生（21次）、社區（16次）、高血壓（15次），老年人和糖尿病分別出現11次。

中介中心性是對節點在這個網絡中發揮作用大小的度量，節點的中介中心性越高，表明其在網絡中的鏈接程度就越強，從而影響力就越大。一般來說，節點的中介中心性≥0.1，說明其是關鍵節點［2］。關鍵詞共現運行結果顯示，作為研究主題的家庭醫生簽約服務中介中心性最強，為1.09，關鍵節點有家庭醫生（0.46）、分級診療（0.19）、社區（0.12）、高血壓（0.12），結果如表2所示。部分關鍵詞的出現頻次雖然比較高，但是中心性卻比較弱，比如老年人、糖尿病、滿意度等。

CiteSpace可以將關鍵詞共現網絡分成不同的聚類，同一聚類中的文獻關系密切，不同聚類之間的鏈接則比較松散。表3列出了包含節點較多的聚類，聚類包含的節點數越少，其代表性越差，可能是由于關鍵詞出自相同的一小部分文獻。Silhouette值反映了聚類節點的同質性和一致性，值越接近1，聚類的內部一致性越好［2］，從表中可以看出，本研究中聚類的一致性都比較好。由于數據源的限制，無法通過文獻的標題和摘要獲取，因此采用似然比檢驗方法（LLR）從每個聚類的關鍵詞中產生聚類的標簽。

表1 核心作者發文情況Table 1 Number of articles published by top 10 key authors

圖3 家庭醫生簽約服務研究機構共現合作網絡圖Figure 3 Co-occurrence networks of the collaboration between institutions publishing articles about contracted family doctor services

圖4 家庭醫生簽約服務關鍵詞聚類圖Figure 4 Clustering map of keywords of contracted family doctor services

聚類的平均出版年代表其最近性，例如，聚類0上海市居民的平均出版年是2014年，說明上海地區在這一時期的研究發表數量較多，最近的聚類出現在2017年，標簽分別為家庭醫生簽約服務模式、分級診療和家庭醫生服務，與2016以來推行的政策密切相關，可知這一時期的文獻多為政策研究。

2.3.2 研究演進趨勢分析 時區圖可以直觀地反映家庭醫生簽約服務研究中每年的研究熱點，進而揭示研究的發展階段和發展趨勢，并可在此基礎上對未來的研究方向進行一定程度的預測。我國家庭醫生簽約服務研究熱點的時區圖如圖5所示。

表2 高頻詞匯的出現頻次及中介中心性Table 2 Frequency and betweenness centrality of high-frequency words in the articles

表3 家庭醫生簽約服務研究熱點聚類Table 3 Cluster analysis of hotspots of contracted family doctor services research

圖5 家庭醫生簽約服務研究熱點演進Figure 5 The evolution of hotspots of contracted family doctor services

從時區圖我們可以得出如下結論：家庭醫生簽約服務的相關研究緊緊圍繞著相關政策的實施，隨著政策逐步推進，研究側重點隨之發生了相應的改變。根據政策實施的不同階段，我國家庭醫生簽約服務研究目前可以分為以下3個階段：

第一階段（2011年以前）是社區衛生服務模式的萌芽階段。2006年國務院發布了《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》（國發〔2006〕10號），提出“要以社區、家庭和居民為服務對象，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等為服務重點，以主動服務、上門服務為主，開展健康教育、預防、保健、康復、計劃生育技術服務和一般常見病、多發病的診療服務”［5］。這一階段尚未正式提出“家庭醫生簽約服務”這一概念，研究數量也極少，從1986年出現關于“家庭醫生制度”的文章到2010年，中國知網共收錄6篇文章，分別發表于1986、1989、2004、2005、2008、2010年，其中3篇文章是介紹國外的家庭醫生制度，1篇介紹家庭醫生簽約服務模式連續性的評價模型，還有2篇是對中國家庭醫生制度可行性的探討。

第二階段（2011—2016年）是家庭醫生簽約服務模式的探索階段。以2011年國務院頒布的《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》（國發〔2011〕23號）為標志，文件指出“推行全科醫生與居民建立契約服務關系。隨著全科醫生制度的完善，逐步將每名全科醫生的簽約服務人數控制在2 000人左右，其中老年人、慢性病人、殘疾人等特殊人群要有一定比例”是家庭醫生服務模式的雛形。全國各地多數地區開始探索形成本地的家庭醫生簽約服務模式：2010年，北京在東城、西城和豐臺區開展了家庭醫生服務的試點，2010-12-23召開了全市社區衛生改革與管理工作會議，市衛生局和其他幾個委辦局出臺了“關于進一步推進社區衛生改革與管理工作的意見”，標志著北京市家庭醫生式服務工作的全面啟動［6］。上海市是較早開始探索家庭醫生簽約服務的城市，從2006年起，就在長寧、徐匯、閔行、青浦和金山5個區陸續開展“責任制醫生”的健康管理模式，通過簽約形式，全科醫生為簽約對象提供基本醫療和公共衛生綜合服務，上海市政府《關于本市全面推廣家庭醫生制度的指導意見》指出“自2013年起，全市所有區縣均開展家庭醫生制度構建工作，逐步在全市范圍內基本建立起目標明確、內容清晰、服務規范、政策配套的家庭醫生制度”［7］。2013年的全科醫生執業方式和服務模式改革試點啟動會議，確定了北京市西城區、黑龍江省哈爾濱市、上海市長寧區、安徽省蕪湖市、山東省青島市、河南省焦作市、湖北省武漢市、四川省成都市、貴州省貴陽市、陜西省寶雞市為家庭醫生簽約服務試點地區［8］。

除了作為研究主題詞的“家庭醫生簽約服務”，這一階段的研究熱詞有健康管理（23次）、社區衛生服務（43次）、全科醫生（21次）、高血壓（15次）、老年人（11次）。健康管理出自2011年鮑勇等［9-10］的“基于健康管理的中國家庭醫生制度研究”，文中對家庭醫生制度進行首次界定，對家庭醫生制度內涵和外延進行了探討，提出研究家庭醫生制度“54321”方案，即5個確定：確定家庭醫生資質、確定供方服務內容、確定需方利用程度、確定服務項目費用、確定費用提供支付；4方付費：政府支付、基本醫療保險支付、社會支付、個人支付；3方評價：供方評價、需方評價、第三方評價；雙向轉診以及一次性結果評價。這一時期的研究熱詞反映政策的實施重點是以全科醫生為服務主體、以慢性病人群為重點簽約對象、以慢性病健康管理為服務內容。

第三階段（2016年至今）是家庭醫生簽約服務研究的全面發展階段。2016年6月，國務院醫改辦等7部委聯合印發《關于印發推進家庭醫生簽約服務指導意見的通知》（國醫改辦發〔2016〕1號），標志著我國家庭醫生簽約服務工作正式全面啟動，家庭醫生簽約服務相關研究也如雨后春筍般涌現。這一階段的主要研究內容可以歸納為家庭醫生簽約服務的實施效果評價及其影響因素研究，研究熱詞有分級診療（32次）、糖尿病（11次）、滿意度（10次）、慢性病（9次）、影響因素（8次）、效果評價（6次）、家庭醫生簽約服務模式（6次）、生活質量（6次），具體情況見表4。由表4可以看出，這一時期的研究主要在以下幾方面：（1）家庭醫生簽約服務制度對分級診療的推進作用研究，例如首都醫科大學全科醫學與繼續教育學院的魏學娟等［11］關于方莊社區家庭醫生式服務推進分級診療的實踐效果研究，通過比較制度實施前后2型糖尿病患者在基層醫療衛生機構、二級醫院及三級醫院的門診就診次數和住院次數、門診醫療費用和醫保基金費用、住院醫療費用和醫保基金費用，分析分級診療的實踐效果。（2）慢性病健康管理的效果，例如周志林［12］以湖北省鄂州市鳳凰街道

表4 2016年以來的研究熱詞及其中心中介性Table 4 Hot research words emerged since 2016 and their between ness centrality

社區衛生服務中心收治的慢性病患者為研究對象，研究組接受家庭醫生團隊簽約服務，對照組接受常規服務，對比兩組治療效果，結果兩組疾病知識知曉率、血壓、血糖水平比較有差異。（3）居民和家庭醫生團隊的滿意度研究，如歐陽好等［13］關于深圳市龍園社區居民對家庭醫生簽約服務模式的滿意度與健康需求的調查、孫華君［14］對天津市簽約家庭醫生服務后患者滿意度調查等。（4）家庭醫生簽約服務實施現狀及影響因素研究，這方面研究相對較多，例如戴慧敏等［15］關于“1+1+1”簽約下居民的社區首診意愿及影響因素研究、李興春等［16］對我國家庭醫生簽約服務現狀及存在問題的研究等。

3 討論

3.1 主要結論本文根據文獻計量學原理，利用CiteSpace可視化繪制我國家庭醫生簽約服務領域的科學知識圖譜，對數據進行共現分析，以探索該領域的研究熱點和演進趨勢，對可視化結果的分析得出以下結論：

3.1.1 文獻數量增加速度加快 1986—2018年，我國家庭醫生簽約服務領域的文獻數量總體呈上升趨勢，尤其是近兩年，隨著家庭醫生簽約服務政策的大力推進，相關研究的發文數量激增，從相關政策的實施力度和近幾年的發文情況來看，家庭醫生簽約服務相關文獻的發文量在未來幾年將會呈現爆炸式增長。

3.1.2 區域間研究合作網絡松散 從研究者和研究機構來看，研究者共現網絡與研究機構共現網絡十分相似，鮑勇、黃蛟靈、江萍為該領域發文較多的作者，通過分析普賴斯定律標識的核心作者情況可以看出，大部分核心作者來自復旦大學社會發展與公共政策學院、復旦大學公共衛生學院、上海交通大學人文與衛生管理學院等，與研究機構共現網絡結果一致。由此可見，家庭醫生簽約服務領域的合作網絡十分局限，不同地區學者的合作網絡較為松散，作者群之間的交流合作甚少，跨區域的合作更是少之又少；本領域的絕大部分核心作者均來自上海地區的研究機構，可能是由于上海市是最早進行城市社區衛生服務改革試點，最早推行家庭醫生簽約服務且形成典型模式的地區。但由于受軟件功能的限制，只能識別作者，無法區分通信作者、第一作者及其他合作作者，因此可能存在該作者在家庭醫生簽約領域雖然發文量較大，但是并非是以第一作者或通信作者發表過多篇論文的情況。

3.1.3 研究熱點集中，尚未取得突破性進展 從研究熱點的演變來看，家庭醫生簽約服務研究經歷了國外家庭醫生制度的經驗介紹、區域家庭醫生簽約服務模式探索、家庭醫生簽約服務實施效果及改進3個階段。對關鍵詞聚類的結果圖顯示，家庭醫生簽約服務聚類分析的各類重疊的地方很多，中介中心性大于0.1的關鍵詞不到10個，可見本領域的研究較多地集中在某些方面，但隨著家庭醫生簽約服務研究的不斷深入，研究方向也在不斷細化。CiteSpace可通過紅色圓圈標識突現的引文或關鍵詞，反映某一領域研究的轉折點，然而在本文的關鍵詞聚類圖中沒有紅色圓圈標注的點，表明目前家庭醫生簽約服務研究中沒有出現突現的關鍵詞，說明目前本領域尚未有突破性的研究出現。由于數據源信息格式的限制，無法進行引文分析，且關鍵詞共現網絡中沒有出現突現的關鍵詞，因此無法對家庭醫生簽約服務研究的未來趨勢做出明確預測。

3.2 未來展望 家庭醫生簽約服務是推進分級診療、深化醫療衛生體制改革的重要手段，需要有效把握推行過程中遇到的各種問題。對于學術研究而言，扎實的理論、精準的問題分析、大量的實證研究有助于尋找高效的問題解決路徑，目前家庭醫生簽約服務領域的研究多為實證性研究，應切實加強相關理論的應用和創新研究，同時未來應加強跨區域機構間、作者間的密切交流合作。

作者貢獻：李澤、趙靜進行文章的構思與設計；劉芳羽、黃敏婷負責文獻收集；王松林指導分析軟件的使用；李澤對結果進行分析與解釋，撰寫論文并參與論文修訂；趙靜參與論文修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。