基層保健研究入門：六種實用的研究方法

Michael D Fetters（著），張亞男（譯），韓建軍，許巖麗，楊輝（審校）

雖然許多家庭醫(yī)生和社區(qū)全科醫(yī)生缺乏正式的研究培訓，但其仍然希望從事科學研究。目前尚缺乏幫助有抱負的研究者從感興趣的臨床主題開發(fā)出可實踐研究途徑的研究方法。本文為有抱負的研究者提供指導，幫助其從臨床故事中確定感興趣的主題。同時，本文提供了一個工作表練習活動，支持研究者通過考慮6種研究方法來選擇研究主題：調(diào)查研究、半結(jié)構(gòu)化定性訪談、課程開發(fā)、持續(xù)質(zhì)量改進、衛(wèi)生政策分析和案例研究。根據(jù)問題、所需信息、干預方式、實施策略、如何評估結(jié)果和采取后續(xù)步驟等因素比較這6種研究方法，有抱負的新手研究者能夠選出一種可實踐的研究方法。

基層保健研究者能夠并且需要參與研究［1-2］。本文致力于幫助基層保健的新手研究者，即學生、住院醫(yī)師、研究員和全科醫(yī)生，這些有動力開展科學研究，但缺乏如何進行研究指導的研究者。本文通過展示研究問題如何來自臨床故事、闡述6種適用于新手研究者的可行的研究方法、確定研究題目并規(guī)劃后續(xù)步驟來應對這一挑戰(zhàn)。本文幫助有抱負的研究者考慮不同的研究方法。通過使用工作表和文獻示例，本文的主要目的是幫助新手研究者確定一個研究主題并選擇適當?shù)难芯糠椒ā?/p>

1 最好的研究問題來自臨床故事

新手研究者經(jīng)常說，“我想做研究，但我不知道該從哪里開始”。其實，臨床故事為研究計劃的制定提供了最佳起點。臨床故事指可能成為研究主題來源的某一事件或一系列事件。臨床故事反映了基層醫(yī)療從業(yè)人員所看到的，但不一定了解或認為沒有意義的事件。它可以是任何一件促使人們停下來思考的事情，或是在難以做出最佳選擇進行治療時，需面對多個選項的某個問題。確定一個與個人相關(guān)的臨床故事將極大地促進和保證完成研究項目。

2 臨床故事在哪里出現(xiàn)？

臨床故事可能來自研究者與患者、工作人員或其他同事（包括亞專科醫(yī)生）的關(guān)系中。其通常來自某一特定場景或場景的轉(zhuǎn)換，例如，門診、醫(yī)院、長期照護機構(gòu)或家庭護理場所。也有可能是出現(xiàn)在學生、住院醫(yī)師或研究員的培訓期間，有關(guān)于臨床照護或最佳培訓方法的問題。有時候，臨床故事來自隨著時間的推移而重復出現(xiàn)的情境，或?qū)σ幌盗谢颊叩挠^察當中。引發(fā)反常情況的臨床故事也會成為研究問題。

3 開始研究活動：確定一個相關(guān)的臨床故事

表1闡述了一個具有現(xiàn)實世界適用性的臨床故事，該故事可以成為研究主題的來源。作者是一家診所的雙語（英語和日語）家庭醫(yī)生，為許多日本和其他亞洲家庭提供服務［3］。示例主題是人乳頭瘤病毒（HPV）疫苗接種，就來自其工作。表2需要讀者完成對該臨床故事的反饋。首先，參考表1，在表2中填寫以下3項：研究者姓名、研究主題、一個臨床故事。

4 一個臨床故事

一名46歲的肥胖亞洲女性，經(jīng)常到診所在不同的全科醫(yī)生處就診。病史包括反復就診的胸痛、高血壓、高膽固醇血癥、2型糖尿病以及疑似焦慮和抑郁。評估她的兩位心臟病專家認為她患有非心源性胸痛。醫(yī)生告訴她，她的“心臟很好”，并建議她“不要擔心”。該患者有其他身體不適，包括間歇性疼痛、疲勞、頭痛和食物過敏。就診被詢問時，她堅持表示在以前的就診中沒有焦慮或抑郁的任何問題。雖然她同意進行實驗室檢測和定期隨訪，但在就診結(jié)束時，她要求再次轉(zhuǎn)診至心臟病科室。盡管細節(jié)可能有所不同，但在基層保健中經(jīng)常會出現(xiàn)這類就診情況。

表2 如何在適應于全科醫(yī)學研究的6種研究方法中進行選擇Table 2 Activity for choosing among six research approaches practical for family medicine research

5 研究設計從故事和問題開始

這個患者的故事產(chǎn)生了許多問題。全科醫(yī)生如何以最佳方式管理患有多種慢性病的患者？如何有效地識別焦慮和抑郁等常見心理健康問題？對于焦慮和抑郁的診斷，患者接受度如何，不同文化背景的患者群體是否存在接受度差異？男性和女性之間存在接受度差異嗎？慢性病患者的最佳長期隨訪方法是什么？對這些問題的思考，產(chǎn)生了可被構(gòu)筑為具有臨床意義的研究問題。

6 活動：從清單開始

制作一張患者照護過程中出現(xiàn)的有趣的臨床故事或問題清單，能夠為實施研究提供一個很好的起點。表3提供了一個事件結(jié)構(gòu)，用于記錄重要的細節(jié)，以提示人們該故事的重要性。完成表3有助于識別所發(fā)現(xiàn)的問題是否能讓人感興趣和產(chǎn)生共鳴。表3可以在計算機、手持設備或紙質(zhì)記事本上完成。該清單還有助于激發(fā)想法，與同事，例如診所醫(yī)生、住院醫(yī)師、研究員或顧問進行討論，以反映關(guān)于該問題的個人見解、臨床價值、實踐意義以及研究潛力。

理論上通過InSAR技術(shù)中的相位解纏可大范圍、高精度地還原地表形貌并測出高程形變信息，但實際中往往存在諸多因素制約相位解纏的準確性，從而影響InSAR測量的精度.特別是干涉圖局部相位出現(xiàn)噪聲過大、陰影或者條紋斷裂導致高噪聲斑塊區(qū)域的情況，給相位解纏造成很大困難.

表1 適用于家庭醫(yī)學研究的6種研究方法Table 1 Illustration for choosing among six research approaches practical for family medicine research

7 如何認識到一個好的臨床故事

當問題出現(xiàn)而又缺乏好的答案的時候，要認識到一個好的臨床故事，需要充滿好奇和善于接受的頭腦。有什么方法可以識別出好的臨床故事呢？在作為住院醫(yī)師的第3年早期時候，作者遇到一位52歲女性患者第一次到家庭醫(yī)學診所做女性體檢（見表3）。翻閱病歷時，注意到患者有肥胖、高血壓和子宮肌瘤病史，而且因為子宮肌瘤，患者接受過全子宮切除術(shù)。對于是否該對患者進行巴氏涂片檢查，如果是的話，應該怎么做感到了疑惑。就該問題咨詢了指導教師。“這是一個很好的問題！”指導老師回答道。通過查看文獻，發(fā)現(xiàn)對于在這種情況下是否以及如何進行巴氏涂片檢查的建議要么沒有，要么就含糊不清或相互矛盾。這個故事引發(fā)了一個問題：對于因良性原因接受全子宮切除術(shù)的女性，進行巴氏涂片檢查的效用如何？使用衛(wèi)生政策分析方法探討了這個問題并發(fā)表了一篇文章作為回答［4］。后來，在基金資助的支持下，進一步對該主題進行了成本效益分析［5］。

8 記錄臨床故事的細節(jié)

現(xiàn)在回顧一下上述案例是如何成為研究主題起點的，以及應如何將發(fā)現(xiàn)問題和選擇研究方法的過程推廣到其他臨床故事中。查看表3并注意要遵循的步驟，檢索并使用您的臨床故事列表生成研究問題。如果可能，盡量使用完整句子完成表格的其他部分。記錄故事發(fā)生的時間，特別是有重新查看記錄必要的特定時間。說明涉及的人員，例如特定患者、學習者或行政人員。詳細記錄發(fā)生的事情，說明事件發(fā)生的地點，例如門診、醫(yī)院等，說明為什么某一護理、事件或現(xiàn)象被認為是一個問題。描述問題得到了怎樣的回應，以及相應的解決/干預的結(jié)局。使用評論部分記錄任何可能重要的其他信息，包括可能在以后有用的想法或提示事項，例如，涉及的其他人員、后續(xù)問題等。

表3 獲取全科醫(yī)學中臨床故事的6個關(guān)鍵要素Table 3 Capturing six critical elements of clinical stories that arise in family medicine

9 臨床實踐與臨床、管理和教育研究間的類比

研究方法的5個主要步驟與對患者的照護非常相似（見表4）。對研究不熟悉的醫(yī)生可能會發(fā)現(xiàn)這種類比有助于其思考研究過程。

10 “嘗試”可行的研究方法

確定了感興趣的主題后，新手研究者常受困于表4中的第4步。由于其不確定應該使用何種研究方法，因此很難確定干預和/或研究的策略。建議多“嘗試”幾種研究方法。這意味著要考慮多種研究方法所涉及的工作和預期的結(jié)果。就像試穿不同的衣服，找出什么是最“合身”的研究方法。本文現(xiàn)在開始嘗試FMCH特刊中重點提及的6種方法。

11 活動：“嘗試”6種有特色的方法

參考表1，完成表2的第4部分。將所有方法均嘗試一遍，可以提供一次進行徹底選擇的機會。為從練習中充分獲益，請至少嘗試2種方法。這項練習將有助于縮小選擇范圍，從1～2種偏好的研究方法中做出選擇，以便研究者重點閱讀關(guān)于選中研究方法的方法學文章。這期特刊中關(guān)于這些研究方法的后續(xù)討論及完整論文可作為參考。

12 基層保健中可行的研究方法

本期FMCH特刊中提出的研究方法包括：調(diào)查研究、半結(jié)構(gòu)化定性訪談、課程開發(fā)、持續(xù)質(zhì)量改進、衛(wèi)生政策分析、案例研究。本文通過介紹應用于HPV疫苗接種主題的實例（見表5），闡釋這6種研究方法。例如，假設1名住院醫(yī)師向?qū)熥稍冇嘘P(guān)進行HPV疫苗研究的問題。表1第4部分闡明了如何在每種研究方法中實施該主題。隨后文獻中的實例說明了各種研究方法的應用。雖然部分實例是全國范圍內(nèi)進行的研究，但研究者可以在自己的社區(qū)、診所（特別是如果服務于某個特定人群的話）或居住地進行同樣的研究。通過解決文獻中未解決的問題，這些研究可以產(chǎn)出論文成果。表1第4部分說明了如何進行這項研究，同時可以指導表2第4部分的填寫。

表4 臨床實踐以及臨床、管理和教育研究過程中的5個相似步驟Table 4 Five similar steps in the process of clinical care，and conducting clinical，management and educational research

12.1 調(diào)查研究 采用調(diào)查研究的研究者，可以首先通過定性步驟確定要納入調(diào)查范圍的信息［6］。調(diào)查涉及向目標人群提出一系列問題。在調(diào)查研究時，使用之前已被證明的可靠有效的調(diào)查問卷是非常實用的。不幸的是，現(xiàn)有的調(diào)查問卷未能解決基層保健研究者感興趣的問題。新手研究者可以自創(chuàng)一份調(diào)查問卷，但該問卷應該是有條理且具有包容性的。經(jīng)驗豐富的調(diào)查方法學家會使其通過廣泛的修訂、認知檢驗和預檢驗。調(diào)查通常包括封閉式和開放式問題［7］。總結(jié)得到的答復并評估調(diào)查結(jié)果。數(shù)據(jù)分析經(jīng)常涉及一個或多個組之間的差異比較。表5展示了ALLISON等［8］是如何使用調(diào)查研究來評估基層保健醫(yī)生對HPV疫苗接種態(tài)度的。

12.2 半結(jié)構(gòu)化定性訪談 雖然這經(jīng)常歸功于愛因斯坦，但CAMERON［9］是第1個闡述“不是所有事物的價值都可以被計算，也不是所有可計算的事物都有價值”的概念。這一觀點說明了定性研究對于理解事情如何發(fā)生、為什么會發(fā)生以及某些特定群體觀點的意義。定性研究的一個關(guān)鍵方法是半結(jié)構(gòu)化訪談［6］。半結(jié)構(gòu)化訪談通常適用于調(diào)查與某一特定現(xiàn)象相關(guān)的觀點、經(jīng)歷和過程（見表4）。雖然許多醫(yī)學研究者不太了解，但定性研究在社會科學的多個領(lǐng)域均有著被廣泛使用的歷史［10］。表5說明了HUGHES等［11］是如何使用半結(jié)構(gòu)化訪談探討基層保健中兒科HPV疫苗決策過程的。

12.3 課程開發(fā) 基層保健教育者常會被課程開發(fā)類研究所吸引，將其視為基于最佳證據(jù)提升教育實踐的機遇［12］。基于證據(jù)的課程系統(tǒng)變革涉及表4中所示5個主要步驟，并遵循以下研究方法：（1）確認效果不佳；（2）評估當前教育工作；（3）制定課程；（4）實施課程；（5）評估修改后的課程，并進一步修訂。表5說明了美國疾病控制和預防中心是如何制定在線課程，以提高人們對HPV疫苗接種興趣的［11］。

12.4 質(zhì)量改進 在診所管理中，全科醫(yī)生被定位或要求檢驗當前的診療方法并對其進行優(yōu)化［13］。持續(xù)的質(zhì)量改進為改善診療效果提供了框架（見表4）：（1）確定臨床照護或診療管理中出現(xiàn)的問題或意外結(jié)果；（2）評估所涉及的因素；（3）為當前方法制定替代策略；（4）實施替代策略；（5）評估替代策略的效果并對其進行持續(xù)修訂，從而開始新的循環(huán)。表5說明了兒科組織技術(shù)與創(chuàng)新質(zhì)量項目（Quality through Technology and Innovation in Pediatrics organisation，QTIP）是如何開展質(zhì)量改進工作，以提高HPV疫苗接種率的［14］。

表5 應用6種研究方法的HPV疫苗研究實例Table 5 Published examples of research on HPV for the six featured methodologies

12.5 衛(wèi)生政策分析 衛(wèi)生政策分析可以在地方或全球范圍內(nèi)應用［15］。也就是說，隨著新的指南或證據(jù)出現(xiàn)，獨立執(zhí)業(yè)醫(yī)師或醫(yī)生團體需要考慮是否遵循這些指南。或者，如前文“如何認識到一個好的臨床故事”部分所講的，一個看似簡單的問題可能對國家政策產(chǎn)生影響。政策工作也可以在表4的5個步驟中進行概念化，涉及：（1）確定關(guān)于健康問題的相關(guān)政策或指南；（2）評估政策的制定過程，并查閱相關(guān)文獻；（3）基于框架分析政策；（4）以出版物形式或在組織內(nèi)部，甚至是在診療過程中傳播政策；（5）評估政策建議的影響，例如，是否1個或多個組織采用了這些政策。表5說明了SHAPIRO等［16］是如何使用衛(wèi)生政策分析來驗證加拿大男性青少年接種疫苗的合理性的。

12.6 案例研究 全科醫(yī)生可能在社區(qū)中接觸到特定人群、參與國際項目、開發(fā)新穎的教學方法或開發(fā)獨特的臨床實踐。這些活動及很多其他活動均可以使用案例研究方法進行研究或評估［17］。案例研究可以使用定性或混合方法收集數(shù)據(jù)［18］。案例研究包括發(fā)現(xiàn)針對某一特定現(xiàn)象（案例）的研究問題，收集和分析信息，并闡述對這一現(xiàn)象的深刻理解。案例研究有多種不同類型（例如，單一案例研究和多重案例研究）和目的［19］。廣義地說，案例研究可以說明一個獨特的現(xiàn)象，即本質(zhì)性案例；或被用于闡述一個普遍的或典型的問題，即工具性案例［20］。如表4所示，案例研究的5個主要步驟與其他方法有相似之處：（1）確定研究現(xiàn)象并對其進行界定；（2）尋找該現(xiàn)象的相關(guān)文獻資料；（3）評估案例是否足夠獨特和具有信息性，可以增加新發(fā)現(xiàn)或擴展文獻信息；（4）使用現(xiàn)有的或新的數(shù)據(jù)，來收集關(guān)于案例的信息；（5）分析收集的數(shù)據(jù)以回答問題、得出結(jié)論并確認案例的科學貢獻，作為其傳播過程的一部分。表5說明了AUJO等［21］是如何通過案例研究來證偽人們因擔心接受HPV疫苗接種會導致烏干達女孩過早出現(xiàn)性行為而引發(fā)對HPV疫苗接種的文化抵制的。

13 活動：從選擇的研究方法中進行選擇

完成表2第4部分“嘗試”不同的研究方法后，下一步是多查閱與選擇的研究方法相關(guān)的文獻。本期FMCH特刊包含了闡述所列6種研究方法具體要“如何做”的文章。為做出最佳選擇，閱讀更多的關(guān)于相關(guān)方法的信息，并考慮閱讀每篇文章中列出的更加深入的參考文獻，考慮閱讀文章全文以了解其他作者是如何使用某一特定方法的。與研究合作伙伴、導師或顧問討論所選擇的研究方法，可能有助于確定最佳研究方法。當然，如果這6種方法中沒有一種具有足夠的吸引力或適應性，使用其他研究方法可能更合適。

14 撰寫項目題目

確定了以臨床照護為基礎的研究主題，以及切實可行且符合研究者興趣的研究方法后，下一步是為項目撰寫題目。高效的題目通常有4個要素：人群、主題、研究地點和方法［22］。表6提供了撰寫項目題目的模型和每種類型的示例。參考表1第5部分和表5，為研究撰寫題目并將其記錄在表2的第5部分中。實際上，初始題目經(jīng)常會被不斷修改，并需要更多的修訂。

15 活動：確定后續(xù)步驟

參考表1第6部分，完成表2第6部分。這部分可以填寫任意數(shù)量的思考或想法。與研究伙伴、導師或其他人進行討論，有助于推動項目的完成。進一步查閱文獻會推動項目發(fā)展嗎？詳細閱讀本期FMCH特刊中附帶的參考文獻，可以理清對這些研究方法的理解。針對不同的人群，復制以前的研究，這是否可取？最重要的是，記錄哪種方法看起來最有趣或最有吸引力。但該因素不能保證項目的完成。此外，本期FMCH特刊中關(guān)于定量和定性數(shù)據(jù)分析方法的論文，提供了關(guān)于如何分析數(shù)據(jù)的指導［23-24］。

表6 編寫適合研究方法的題目Table 6 Writing a title that fits your research methodology

16 討論

由于基層保健機構(gòu)所需的研究與其他臨床環(huán)境不同，因此很明顯家庭醫(yī)生需要進行研究。本文鼓勵從臨床故事中發(fā)現(xiàn)有意義的研究問題，考慮采用多種研究方法調(diào)查有趣的現(xiàn)象并確定一種研究方法。題目同樣可以通過揭示項目的本質(zhì)，而賦予其生命。接下來，有抱負的研究者可能希望開始閱讀本期FMCH特刊中的其他文章，以充分開發(fā)適合所確定主題的研究方法和研究計劃。