潛規則評價對醫生工作焦慮的影響：有調節的中介模型

龔 琪，趙雪帆，劉廣靈

(1.清華大學醫院管理研究院，廣東 深圳 518055；2.清華大學深圳研究生院，廣東 深圳 518055)

2018年5月28日，蚌埠市衛生院呂前進醫生突發心肌梗塞猝死，年僅38歲；同日，哈爾濱一家三甲醫院的甘醫生，在自己家24樓墜下，結束了生命，年僅48歲[1]。醫生是知識密集型和勞動密集型職業，具有工作時間長、工作任務重、工作情景復雜、工作壓力大等特點，近年來頻繁發生的傷醫事件更使得醫生成了一個高危職業，醫生工作焦慮程度不斷提高。有研究表明，臨床醫師的焦慮水平高于國內常模及醫院管理人員，醫生心理健康問題突出[2]。與此同時，醫療行業潛規則的盛行受到了行業和社會的普遍關注，潛規則對患者和醫生個人利益的損害以及潛在的社會不良影響不容忽視。本文聚焦于醫療行業的潛規則和醫生工作焦慮，探討醫生的潛規則評價對其工作焦慮的影響，以及組織公平感在其中的中介作用和心理韌性對該中介過程的調節作用。這對于深入理解醫生群體工作焦慮的心理機制和影響因素，以及探討如何消除潛規則帶來的工作焦慮具有重要意義。

潛規則是指一種在私下自發形成的行為規范，接受這種行為規范有助于減少交往之中的沖突[3]。醫生收入水平相對不合理，在當前普遍的醫院管理模式下，醫生個人收入與創收掛鉤等做法導致醫療行業職業潛規則盛行。普遍的行業潛規則影響著醫生對潛規則的評價。研究表明，潛規則對組織中個體的工作壓力有正向預測作用[4]。同時，研究指出工作壓力的三個維度對焦慮水平有顯著的正向預測效果[5]。基于此，本文認為，醫生對潛規則的評價和工作焦慮之間存在正向預測關系。如果醫生認為潛規則有益，則會在日常工作之外花費精力從事符合潛規則的行為，額外的“工作”導致更高水平的工作焦慮情緒。

潛規則對工作焦慮的預測作用如何實現？Mao-Hung Liao等研究臺灣醫院護理人員對激勵性薪酬制度認知與其工作滿意度和組織承諾的關系，指出人的行為受到外部環境刺激和內部個人思想的影響[6]。醫生對外部環境的感知和其自身具有的心理特征在潛規則對工作焦慮的作用中可能起到重要作用。組織公平有兩個層面的含義，一是組織中公平存在的客觀事實，二是組織中的個體對公平的主觀感知和評價[7]，本文傾向于采取第二個層面的含義。邢以群等的研究表明，組織公平的三個維度(分配公平、程序公平和互動公平)均與工作焦慮負相關，可以有效地預測員工的工作焦慮水平[8]。

心理韌性是指個體在逆境或者壓力中免受這種有害情境的消極影響，甚至反而能夠激發個體潛能和積極心態的心理特性[9，10]。胡箭基于壓力-情緒模型，研究了組織公平、人際沖突、負性情緒和反生產行為的關系，指出心理韌性在負性情緒和反生產行為之間存在調節作用，高心理韌性的員工受負性情緒影響產生反生產行為的可能性更小[11]。因此，本文認為組織公平在潛規則評價和工作焦慮的關系中起中介作用。潛規則對醫生的組織公平感可能有正向預測作用，個人一旦能夠接受潛規則，更可能傾向于認為組織是公平的，而醫生的組織公平感可以負向預測其工作焦慮。同時，心理韌性在其中起到調節作用，個體的心理韌性越低，越容易受到潛規則影響，潛規則評價與組織公平的關系越強，組織公平在潛規則評價和工作焦慮之間的中介作用越強。

綜合上述觀點，本文提出研究模型如圖1。醫生組織公平感中介了潛規則評價與工作焦慮的正向關系；醫生心理韌性調節了組織公平感對潛規則評價-工作焦慮關系的中介作用，表現為被調節的中介作用模式。

圖1 被調節的中介作用模型

1 對象和方法

1.1 對象

本研究隨機抽取深圳市3家三級綜合醫院作為抽樣框，用便利抽樣法抽取567名在崗醫生進行問卷調查，共回收問卷533份。剔除未按要求填寫、填寫不完整、填寫不清楚等無效的問卷后，共回收有效問卷502份，有效率為88.54%。其中平均年齡(33.09±7.93)歲，最大年齡68歲，最小年齡20歲；男性315人，女性187人；有海外留學經歷的67人，無海外留學經歷的435人。

1.2 工具

1.2.1 潛規則評價

使用景懷斌編制的公眾對潛規則評價的問卷[12]。問卷從個人、組織、政權和國家三個方面測量潛規則評價，根據本文研究目的，從個人和組織層面來測量醫生的潛規則評價。題目包括“我討厭潛規則，不會去做這些”“大多數人在潛規則中獲益”“潛規則使工作程序簡化，利于降低工作成本”等。采用Likert 7點評分，1代表“完全不同意”，7代表“完全同意”。總均分越高，表示個體越認為組織中的潛規則是有益的。本研究中，其Cronbach’s α系數為0.72。

1.2.2 心理韌性

心理韌性量表采用肖楠和張建新翻譯修訂的《Connor-Davison心理彈性量表(CD-RISC)中文版》[13]，包括了3個維度25個項目，采用Likert 5點計分，得分越高，表明心理彈性水平越高。本研究中，其Cronbach’s α系數為0.89。

1.2.3 組織公平

采用Niehoff和Moorman等編制的組織公平量表[14]，該量表共20道題，從分配公平、程序公平和相互作用下的公平三個維度來測量組織公平，代表性題目包括“我的工作安排很公平”(分配公平)“領導的工作決策是基于一種無偏見的方式而制定出來的”(程序公平)及“當要制定一個與我的工作有關的決策時，領導會以一種真誠的方式對待我”(相互作用的公平)。采用Likert 7點評分方法(1 =“完全不同意”，7 =“完全同意”)，本研究中量表Cronbach’s α系數為0.90。

1.2.4 工作焦慮

本研究采用Parker和Decotiis等開發的6個題目的工作焦慮量表[15]，代表性題目包括“有時當我一想起我的工作就覺得胸部發緊”。采用Likert 7點評分方法(1 =“完全不同意”，7 =“完全同意”)，其Cronbach’s α系數為0.82。

1.3 研究程序和數據處理

本研究采用入戶調查辦法，問卷作答時間約20 min。運用Epidata 3.0錄入數據，SPSS 20.0進行數據分析。運用描述性分析、Pearson相關研究主要變量之間的相關；運用多元線性回歸分析和Preacher和Hayes開發的SPSS宏檢驗心理韌性的調節作用；運用Bootstrap方法檢驗組織公平的中介效應。

2 結果

2.1 共同方法偏差的檢驗

研究采用Harman的單因素分析法檢驗共同方法偏差。結果顯示，特征值大于1的因子一共有5個，其中第一個公因子的方差解釋率為27.66%，小于40%的臨界標準，沒有出現“只析出一個因子或某個因子解釋率特別大的情況”。所以，本研究不存在嚴重的共同方法偏差。

2.2 描述性分析

潛規則評價平均得分為(3.77±1.27)分，男性潛規則評價得分顯著高于女性(P<0.05)。組織公平感平均得分為(4.83±1.18)分，男性的組織公平感得分顯著高于女性(P<0.05)。工作焦慮平均得分為2.60±0.88，有海外留學經歷的工作焦慮得分顯著高于沒有海外留學經歷的(P<0.01)。對關鍵的人口學變量進行單因素方差分析并事后成對比較，結果表明僅在性別維度，潛規則評價和組織公平感的得分表現出顯著差異。因此，后繼回歸分析僅將性別界定為控制變量。

心理韌性平均得分為(3.90±0.66)分。按照平均數加減一個標準差的方法，界定出高心理韌性組(得分>4.56)、低心理韌性組(得分<3.24)和中間組(3.24～4.56)，相較于低心理韌性組，高心理韌性組表現出較高的抗壓能力，他們更能抵御不利環境的消極影響。

2.3 相關分析

由表1可知，潛規則評價和工作焦慮、組織公平均呈現出顯著的正相關關系，心理韌性和組織公平也呈現出顯著的正相關關系，工作焦慮和組織公平則呈現出顯著的負相關關系(P<0.01)。

表1 變量的平均數、標準差和相關系數

注：*P<0.05，**P<0.01；性別做虛擬變量處理，男= 1，女= 2。

2.4 模型檢驗

對變量進行標準化處理后，采用多元線性回歸分析檢驗變量之間的關系，表2顯示了分層回歸的結果。以組織公平為因變量，性別、潛規則評價為自變量，結果發現潛規則評價對組織公平有顯著的正效應。使用性別、潛規則評價、心理韌性以及潛規則評價×心理韌性為預測變量，組織公平為因變量進行回歸。結果顯示，潛規則評價和心理韌性的交互項與組織公平有顯著的關系(B=-0.11，P<0.01)，表明心理韌性對潛規則評價與組織公平之間的關系具有調節作用。

采用Hayes開發的SPSS宏對該調節作用進行檢驗，結果如表3所示。潛規則評價對組織公平的正效應在低心理韌性組和中間組顯著，但在高心理韌性組卻不顯著[CI=(-0.007，0.111)]。心理韌性越低，潛規則評價和組織公平感的關系就越強，但在高心理韌性人群中，潛規則評價并不能顯著預測組織公平。

表2 多元線性回歸結果

注：表中報告的均為非標準化的系數，N=500，*P<0.05，**P<0.01。

表3 心理韌性在潛規則評價與組織公平之間的調節作用

采用Bootstrap方法來檢驗組織公平感在潛規則評價—工作焦慮的中介作用。Bootstrap通過重復抽樣，檢驗效力高，經常被用于中介效應的檢驗[16]。將Bootstrap樣本量設定為5000，在95%置信區間下，中介檢驗的CI區間沒有包含0(LLCI =-0.036，ULCI =-0.004)，表明組織公平的中介效應顯著，且中介效應的大小為-0.017。此外，控制了中介變量組織公平之后，自變量潛規則評價對因變量工作焦慮的影響仍然顯著(P<0.01)，因此組織公平部分地中介了潛規則評價對工作焦慮的效應。

最后，參照Preacher，Rucker和Hayes檢驗調節效應的步驟[17]來檢驗心理韌性對中介過程的調節效應。首先以控制變量、潛規則評價、心理韌性、潛規則評價和心理韌性的交互項、組織公平作為自變量，工作焦慮作為因變量，采用Enter方法進行分層回歸分析，結果如表2中的方程3所示。潛規則評價和心理韌性的交互項不再顯著，但組織公平顯著預測了工作焦慮(B= 0.252，P<0.01)。將Bootstrap樣本量設定為5000，運行檢驗調節效應的宏，心理韌性對潛規則評價通過組織公平影響工作焦慮關系的調節效應顯著(LLCI=0.010，ULCI=0.049)。如表4所示，潛規則評價經由組織公平與工作焦慮之間的中介效應在低心理韌性組是顯著的(LLCI=-0.063，ULCI=-0.017)，但在心理韌性水平高于均值加上一個標準差時卻不顯著(CI區間包括0)。這些結果表明，心理韌性、組織公平對潛規則評價—工作焦慮關系的中介效應中的部分調節作用，表現為有調節的中介作用模式；心理韌性越低，組織公平對潛規則評價—工作焦慮關系的中介作用就越強。

3 討論

3.1 醫生潛規則評價對工作焦慮有正向預測作用

本研究結果表明，醫生的潛規則評價對工作焦慮有顯著的正向預測作用。醫生對潛規則的評價越高，工作焦慮程度也就越高。部分醫生認為通過潛規則可以取得應得的合理報償，在行業生態環境的影響下，積極從事潛規則行為。然而，潛規則行為明顯同社會倡導的職業精神相違背。社會對醫療行業潛規則越來越多的關注，不斷加重這些醫生的心理負擔。醫改已經進入深水區，醫療制度逐步完善，潛規則生存的空間正在不斷壓縮。陽光化醫生提出和實現利益訴求的渠道，形成合理的權力制約制度，建立科學合理的醫生薪酬體系，同時加強醫生職業精神的建設，是降低醫生的潛規則評價，減輕工作焦慮的有效途徑。

3.2 醫生組織公平感中介了潛規則評價對工作焦慮的影響

潛規則評價通過增強組織公平感間接降低工作焦慮。2017 年丁香園中國醫生薪酬調研報告顯示，2017 年中國醫生的平均薪酬是9.55萬，62.2%的醫生對收入不滿意；超過80%的醫生認為收入和工作量不符合[18]。顯規則缺失導致醫生無法通過正常的途徑獲得公平合理的報酬、晉升途徑等，而潛規則的存在為醫生提供了另一種渠道去獲取應得的利益，作為顯規則的補充存在。對潛規則的評價越高，對這種“非法”途徑的利用越充分，“合理利益”得到更有效的維護，組織公平感也就越高，工作焦慮感越低。在這種情況下，如果能夠建立更加完善的顯規則，醫生能夠通過正常公開渠道獲取合理利益，在公開公平的競爭環境中，報酬能夠體現其勞動價值和社會價值，潛規則與組織公平感的正向相關作用也就不復存在。

3.3 心理韌性調節組織公平感對潛規則評價—工作焦慮關系的中介作用

本研究還發現，對高心理韌性的醫生而言，潛規則評價無法影響其組織公平感，從而無法通過中介變量組織公平感影響其工作焦慮程度。而對低心理韌性的醫生而言，降低其對潛規則的評價會降低其組織公平感，從而增加其工作焦慮。醫療行業的潛規則受到社會的廣泛關注，潛規則的存在也越來越受到醫院管理層的重視。2013年12月，國家衛健委針對醫療衛生方面群眾反映強烈的突出問題，制定了《加強醫療衛生行風建設“九不準”》[19]，將執行“九不準”的情況列入醫療衛生機構以及人員年度考核、醫德考評和醫師定期考核的重要內容。一系列規范監督醫生行為的制度出臺，導致醫生從事潛規則行為的風險增加，醫生對潛規則的評價正在降低，從而影響其組織公平感，進而導致工作焦慮程度上升。心理韌性以個體的先天素質為基礎，并受到個體后天社會實踐活動影響[20]。通過長時間、系統化的積極心理促進培訓，增強醫生心理韌性，有利于切斷中介路徑，避免潛規則評價降低帶來的組織公平感降低和工作焦慮增加。

3.4 研究局限和未來研究方向

本研究是在同一個時點收集的潛規則評價、組織公平感、心理韌性、工作焦慮的數據，盡管假設基本得到了驗證，但是橫斷面的研究設計無法檢驗因果關系。因此，未來的研究有必要使用縱向或實驗法的研究設計。其次，本研究檢驗了潛規則評價和工作焦慮之間的作用機制，然而組織公平只是部分中介了潛規則評價—工作焦慮的正向預測關系，且表現為遮掩效應，未來的研究可以從不同的理論角度來探索其他可能的中介機制。