醫患不同視角下醫療糾紛產生的原因及防范對策
——以海口市某三甲醫院為例

涂愛仙，鐘 潔

(海南醫學院管理學院，海南 海口 571199)

近年來惡性傷醫事件頻發，醫療糾紛以其特殊復雜性引起社會的關注，并逐漸演變成為社會普遍現象。醫療事故、醫患矛盾是一個普遍性的世界問題[1]。美國每年約4.4～9.8萬名患者死于醫療事故，每位醫生年均發生15件醫療事故[2]。中國醫師協會2015年發布的醫師執業狀況調查報告顯示，59.79%的醫務人員受到過語言暴力，13.07%醫務人員受到過身體上的傷害[3]。醫鬧不僅影響醫院正常醫療的秩序、干擾醫院的工作，還給醫護人員帶來沉重的心理壓力，甚至造成有些醫護人員告別醫護崗位。2018年10 月1 日起正式實施的國務院《醫療糾紛預防和處理條例》，對于保障醫療安全、構建和諧醫患關系、維護改革發展穩定具有重要意義。

根據海南省醫療糾紛人民調解委員會(以下簡稱“醫調委”)的統計，發生醫患糾紛重點科室是外科、婦產科和急診科。2011-2016年海南省醫調委受理近4000起醫療糾紛案件。其中，外科共1042起，占31.33%，涉及死亡382件；婦產科813件，占24.45%，涉及死亡258件；急診科215件，占6.47%，涉及死亡118件。這3個科室處于醫患糾紛的風口浪尖，糾紛風險最多、醫療責任最重，醫務人員面臨的威脅和心理壓力最大。為了深入了解海口醫療糾紛的現狀及糾紛處理情況，2018年3月筆者帶領團隊于海口市某三甲醫院進行問卷調查，以期為防范醫患糾紛提供對策。

1 對象和方法

采取隨機抽樣的方法在該院抽取200名患者及家屬和50名醫護人員作為調查對象。通過發放問卷的形式分別請患者或親友以及醫護人員當面填寫問卷并收回。問卷內容包括個人基本信息、患者或親友關于醫療糾紛的相關看法以及醫護人員對醫療糾紛的相關看法。本次隨機發放問卷共200份，包括患方150份、醫方50份，去除不完整和明顯錯誤的，最后共得到有效問卷患方140份、醫方47份，共187份。

2 結果

2.1 海口市某三甲醫院2014-2017年處理醫療糾紛情況

根據該醫院提供的數據，2014-2017年該醫院受理相關投訴和糾紛約640起，見表1。

表1 某醫院2014-2017年醫患糾紛情況 起

2.2 調查對象基本信息

回收有效問卷187份，其中男性68 例(占36.4%)，女性119 例(占63.6%)。患者或患者親友中，文化程度屬于高中或中專學歷水平及以下者91例，占65.0 %；大專學歷水平的有29例，占20.7%；本科及以上學歷者占14.3 %。醫護人員中，屬于高中或中專學歷水平及以下者5例，占10.6 %；大專學歷9例，占19.2 %；本科及以上學歷33 例，占70.2 %。綜上，調查對象中患者和親屬的文化程度主要集中在高中或以下，醫護人員文化程度以本科及以上者居多，占被調查醫護人員總數的70%。

2.3 患者及家屬問卷調查結果

2.3.1 最近一次看病排隊的時間

少于15 min的有21人，占15.0%；15～30 min的最多有63人，占45.0%；30～60 min的有41人，占29.3%；60 min以上的有15人，占10.7%。

2.3.2 從家里到醫院的路途所花時間

少于1 h的患者或其親友最多，為47人次，占33.6%；其次是1～2 h的，有33 人，占24.0%；2～3 h的有11人，占7.9%；3～4 h的有31人，占比22.1%。4～5h有12人，占8.6%，多于5 h的有6人，占4.4%。

2.3.3 關于看病貴及其原因

被調查的患者中認為看病較貴的人數最多，有57人，占40.7%；認為看病很貴的人數次之，也有40人，占28.6%；只有10.5%的患者或親友認為看病比較便宜和很便宜。

2.3.4 關于看病貴在什么方面的問題

選擇藥品價格貴的人最多達77.9%。37.9%的人選了檢查價格，11.0%的人選擇了護理價格，19.6%的人選擇了手術價格，還有12.0%的人選擇了其他。

2.3.5 對當前醫患關系的評價

患者及親友中有75人認為當前醫患關系一般，33人評價較好，占 23.6%，只有11人評價很好，有2人評價很差。按照中國人含蓄表達的特點，評價為一般基本表示不太滿意，至少是態度不樂觀。患者及親友對當前醫患關系的態度中，一般及以下占69.0%，也就是說大多數患者及親友對當前的醫患關系持不樂觀甚至比較差的態度。

2.3.6 對醫患糾紛產生原因的看法

患者及親友中，有77名(占55.0%)認為醫護人員服務態度差，如向護士詢問藥品的具體使用方法時，對方拒絕回答；有52名(占37.1%)認為醫護人員醫療技術水平差，對檢查結果和療效不滿意，進而產生醫療糾紛，見表2。

2.4 醫護人員調查結果

2.4.1 關于醫護人員是否遭遇過暴力傷醫事件

表示偶爾有語言暴力事件的醫護人員有27人，占57.4%；未遭受過暴力傷醫事件的有15人，占31.9%；遭遇過較輕身體傷害事件和遭遇過較為嚴重的身體傷害事件的分別有2人和3人，分別占4.3%和6.4%。

2.4.2 醫護人員工作壓力程度

共有17名醫護人員認為工作壓力很大，占比最多，為36.2%；27.7%的醫護人員認為工作壓力比較大，共13人；12.7%認為工作比較輕松，共6人；23.4%認為工作壓力一般，共11人。雖然有70.2%醫護人員認為執業環境有所改善，但仍然有14人認為職業環境沒有得到改善。

2.4.3 醫護人員每天的工作時間和接待患者數量

93.6%的醫護人員工作時間超過了每天8 h，其中每天工作8～10 h的醫護人員最多，有38人，占80.9%。每天接待患者數量在20～30人的醫護人員最多，有22人，占46.8%；接待患者數量少于10人的醫護人員最少，僅有2 人，占4.3%；接待患者數量多于30人的醫護人員有 人，占21.2%。

2.4.4 從醫意愿

本次調查中，共有63.8%的醫護人員表示如果自己能重新選擇，不愿意再從事現在的工作，超過一半；有11名醫護人員表示不確定是否會再選擇從事現在的工作，占23.4%；表示愿意的僅有12.8%。

2.4.5 醫方對醫患糾紛產生原因的看法

選擇患者期望太高，難以滿足這一項的比例最高，有27人，占54.0%。選擇醫患雙方溝通不暢，有23名醫護人員選擇這一項，接近一半。選擇醫療損害這一項的有22人，占46.8%。選擇媒體輿論錯誤宣傳的有14名，占29.8%，見表2。

表2 醫、患雙方對醫療糾紛產生原因的看法

3 討論

根據對醫患雙方的調查結果可見，醫療糾紛產生的原因復雜，但主要涉及醫患溝通、醫療技術、患者信任、醫患雙方態度等問題。

3.1 醫患間信任、溝通欠缺

本次調查結果表明，醫患溝通不暢是導致醫療糾紛發生的重要原因之一。溝通不暢主要責任應在醫務人員一方，其表現形式很多，如對患者及家屬的主訴和詢問沒有認真聽取，且不能做出耐心解釋；對手術中可能出現的危險及并發癥未向患者及家屬交待清楚；對新的檢查和治療手段可能發生的意外交待不夠；對患者及家屬缺乏耐心，甚至訓斥，使患者及家屬產生不信任感，甚至對立情緒；不注重降低患者的期望值，很多患者往往有“進了醫院就等于進了保險箱”的思想，如果不予溝通糾正，極易因醫療意外而導致糾紛；醫務人員語言表達不準確，隨便評價他人的診療行為，導致患者及家屬追究首診醫生及醫院的責任。

3.2 醫務人員業務水平有待提高

醫務人員在診療過程中由于臨床經驗不足，對某些疾病診斷、鑒別認識不清，未能及時會診或對適應癥考慮不當；對疑難病癥治療手段和特殊檢查、特殊治療的復雜性、風險性認識不夠，缺乏操作經驗，不能有效防范和減少并發癥；缺乏藥理知識、用藥不當，藥物用法用量不準確，不能采取防范藥物副作用的有效措施；臨床診療中觀察分析不嚴密，造成漏診誤診等均可導致醫患糾紛。

3.3 醫院管理疏漏、監督機制不健全

除了醫護人員的責任外，醫院在管理制度和管理環節上的疏漏也是造成醫療糾紛的重要因素。比如：服務意識不到位，尤其是公立綜合醫院；規章制度執行不嚴格，病歷管理不完善等。醫療機構和醫護人員更多用行業自律機制，而不用司法與公眾媒體監督機制。缺少外部監督機制的結果是醫患雙方都處于叢林中，惡性傷醫事件不斷上演。監督機制的不完善嚴重影響了醫患之間的信任，最終傷害患者和醫護工作者，甚至是整個醫療行業。

3.4 信息不對稱和媒體輿論的助推

由于醫療行為專業性強，絕大多數老百姓不具備相關醫學知識，對檢查、治療和用藥基本不了解。一旦發生病情惡化或死亡時，這種信息不對稱給患者及家屬造成不信任和恐慌，患者家屬難以理解和平心靜氣了解治療過程，只會采取極端方式來維護權益。自媒體爆炸的時代，媒體的輿論監督對公眾的影響較大，但由于專業知識的局限及報道的偏頗，可出現報道失真等情況，這也給醫患之間帶來誤導，造成醫療糾紛。醫院應定期主動與媒體進行聯系溝通，促進媒體對醫院的正面宣傳和對醫療糾紛的客觀評價，提高醫療新聞報道質量和內涵[5]。

4 建議

4.1 加強醫患溝通、建設和諧醫院文化

醫院在對醫護人員加強業務能力考核之外，更需加強醫護人員關于醫患溝通、職業道德等方面知識的培訓，這樣才可以適應醫患關系發展的新形勢新情況。醫患溝通是整個醫療活動過程中較大程度決定醫院服務質量的特殊的人際交往過程[5]。醫院要創造良好的就醫環境，讓患者就醫體驗有賓至如歸的感覺，并鼓勵患者及家屬提出促進醫院和諧發展的合理建議，酌情予以采納，建立醫患交流平臺。醫院領導班子要致力于建設和諧的醫院文化，拿出切實有效的措施改善醫護人員的工作環境，提高福利待遇，關心關愛醫護人員。

4.2 規范醫療行為、加強醫院管理

醫療質量體現了醫院的管理水平和核心競爭力[6]。醫患糾紛融客觀性、社會性、復雜性等多種屬性于一體，醫院作為醫患糾紛的一方主體，努力提高醫療質量及安全以防范糾紛的發生是其本職工作[7]。醫院要嚴格規范醫療行為，建立健全各項規章制度和操作規范，并建立健全醫療糾紛維權的渠道及醫院糾紛事件跟蹤機制[8]。從而提高預防差錯事故的警覺和責任感，避免或減少醫患糾紛的發生。此外，醫院要采取綜合措施提高醫護人員的業務水平及服務質量，減少誤診、漏診等醫療事故的發生，減少醫患糾紛的發生。

4.3 建立推廣醫療意外保險

建立醫責險與醫療意外險結合、糾紛并案處理的同一共保體、同一風險防范體系、同一賠付率考核的“三同”保險保障體系。通過醫療意外險促進醫療風險知識普及，使醫患雙方共建醫療風險共擔機制，進一步完善醫療風險社會分擔機制，有效轉移無過錯醫療意外發生后患者所承擔的風險，和諧醫患關系，創造良好的診療環境。浙江省積極同步推進醫療責任保險工作逐步擴大責任保險覆蓋面，實現保調結合的有效銜接[9]，取得較好效果。

4.4 發展完善移動醫療技術

隨著互聯網技術的普及，移動醫療的出現和發展必將緩解當前突出的醫療供需矛盾問題。其發展對于現有醫療體制、醫療模式的完善和補充有重大的意義，對患者在普及健康知識，了解疾病診治、病后康復信息等方面帶來極大便利。要注重提供健康養老、健康保險指導需求的服務以及通過“互聯網+”滿足居民網絡咨詢服務的信息化建設[10]。推進我國移動醫療領域的發展和完善能夠方便患者的就醫需求，提高醫院的醫療效率，減少醫護人員的工作量和醫院醫療糾紛的發生數量。

4.5 保證醫調委調解過程的透明性

醫調委工作人員和專家的鑒定評估工作流程，如果缺乏有效的監督，或者監督僅僅流于形式，那么即使專家評估意見與醫療糾紛實際情況具有較大的差異，他們也不需要承擔任何責任，不會受到管理部門的處罰。這顯然是不公正的，有可能導致醫療糾紛事件的升級。確保醫調委調解過程的透明性，醫調委相關工作人員與參與調解醫療糾紛的醫患雙方當事人不能存在任何利害關系，否則就應該回避，另選調解人員。調解人員在調解的過程中主觀上不傾向于任何一方，以事實為判斷依據，做到客觀、公正。

4.6 進一步落實分級診療制度

2015 年以來，我國推進實施分級診療制度。由于醫療衛生資源配置不合理，社區基層醫療設施不足、水平低，服務受信任度差，致使分級診療制度實施效果并不理想。各級政府以及地方衛生事業管理部門要設法提高基層醫療專業人才的待遇水平，引導衛生事業人才到基層，留住更多的優秀醫師人才隊伍在基層就業，以增強基層醫療服務能力，提升患者就醫滿意度，引導患者流向基層衛生機構，為三甲醫院減輕壓力，減少醫患糾紛產生。