顱內自膨式支架系統輔助彈簧圈栓塞術治療顱內寬頸動脈瘤近期療效觀察

劉鵬程，羅有才

陜西省榆林市第二醫院神經外科一病區(榆林 719000)

顱內動脈瘤為顱腦內部動脈腔部分位置發生病理性質病變所致瘤狀突起，病死率可達20%，而部分存活患者致殘率也極高[1]。臨床上治療顱內動脈瘤一般采取血管栓塞術，與手術治療比較其能夠有效減少患者病死率，治療療效顯著[2]。顱內寬頸動脈瘤血管栓塞后疾病容易再復發、并發癥發生較多，致使單純栓塞治療效果不顯著。近年來，支架輔助栓塞技術、雙微管技術等逐漸用于血管介入治療，且治療效果明顯改善[3]。研究顯示，使用支架輔助栓塞方式，隨訪患者血管狹窄率顯著降低，動脈瘤完全栓塞率超過50%，證實其是治療顱內寬頸動脈瘤安全可行的治療方式[4]。本研究回顧性分析我院使用顱內自膨式支架系統輔助彈簧圈栓塞術和單純使用顱內自膨式支架系統治療顱內寬頸動脈瘤患者的資料，比較不同方式治療患者近期療效差異。

資料和方法

1 一般資料 收集2016年2月至2018年2月在我院就診顱內寬頸動脈瘤患者200例。納入標準：①顱內寬頸動脈瘤病情經臨床以及影像學檢查證實；②接受支架輔助栓塞或者單純支架治療；③患者治療資料完整。排除標準：①非顱內寬頸動脈瘤患者；②使用其他方式治療或者患者放棄后續治療；③并發腦部其他種類疾病；④患者治療資料不全。依據治療方式差異將使用顱內自膨式支架系統治療和顱內自膨式支架系統輔助彈簧圈栓塞術患者分別作為對照組(n=95)和聯合組(n=105)。對照組中男45例，女50例，年齡34～80歲，平均(54.69±3.27)歲；Hunt-Hess分級：Ⅰ和Ⅱ級患者分別為20例、29例，Ⅲ和Ⅳ級患者分別為26例、20例；瘤體分布位置：大腦中動脈12個，前循環大腦前動脈21個，床突上段13個，前和后交通動脈分別10和18個，后循環基底動脈頂端9個，眼動脈段12個；動脈瘤長度0.92～11.83mm，平均(5.72±1.46)mm；瘤頸寬度1.41～7.32mm，平均(4.25±0.89)mm。聯合組中男49例，女56例，年齡32～81歲，平均(54.89±3.17)歲；Hunt-Hess分級：Ⅰ和Ⅱ級患者分別為20例和34例，Ⅲ和Ⅳ級患者分別為28例、23例；瘤體分布位置：大腦中動脈12個，前循環大腦前動脈22個，床突上段15個，前和后交通動脈分別13個和19個，后循環基底動脈頂端11個，眼動脈段13個；動脈瘤長度0.96～11.75mm，平均(5.36±1.32)mm；瘤頸寬度1.35～7.41mm，平均(4.29±0.81)mm。兩組患者各項一般資料之間比較無統計學差異(P>0.05)，有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組患者使用顱內自膨式支架系統治療。患者術前經血管造影對患者病灶進行定位，并了解病灶相關信息。患者全麻后全身進行肝素化預處理，導管鞘經股動脈穿刺后置入，顱內膨式支架經由引導導管送至病灶位置并置入，置入時先穿過頸動脈瘤后將支架釋放，釋放后注意使支架兩端超過動脈瘤并將支架固定牢固。

2.2 聯合組患者在對照組基礎上加用彈簧圈栓塞術治療。患者將顱內自膨式支架置入完成后，將微導管送至指定位置，通過微導管將彈簧圈填塞至病灶位置，造影結果顯示動脈瘤填塞滿意后結束。

患者在術前72h以100mg/d劑量口服阿司匹林腸溶片(國藥準字H64020045，規格：0.3g)和75mg/d劑量口服硫酸氯吡格雷(國藥準字H20000542，規格：25mg)；術前以100mg劑量頓服阿司匹林腸溶片和225mg劑量頓服硫酸氯吡格雷；術后患者以4000U/次濃度通過肌注形式注入低分子肝素鈣注射液(國藥準字H20010300，規格：1ml∶5000單位)0.4ml，注入頻率為3次/d。

3 觀察指標 術中出血情況以及支架植入成功率，近期療效，并發癥發生率，治療前后不同評分。

4 評價標準

4.1 栓塞效果[5]：完全栓塞為瘤體完全消失不見；部分栓塞為動脈瘤瘤頸處存在殘留，不全栓塞為動脈瘤瘤腔處有殘留。

4.2 mRS評分[6]：治療前和治療后3個月應用改良Rankin量表(mRS)來評價患者神經功能恢復狀態。0分表示患者沒有不適癥狀；1分表示有不適感而無明顯殘疾，但可以完成過去經常進行活動；2分表示輕度殘疾，不能完成經常進行活動，但可以進行日常生活;3分表示中度殘疾，可自行行走但需要他人照顧；4分表示重度殘疾，行走和日常活動均需他人照顧；5分表示嚴重殘疾，臥床，大小便不能自理，需要專人照顧；6分表示患者死亡。

4.3 BI[7]：治療前和治療后3個月應用巴氏指數(BI)來評價患者日常生活能力，其共有10項內容，總分為100分。0～20分，21～45分，46～75分，76～95分以及96分以上分別表示日常生活能力非常嚴重受損，日常生活能力重度受損，日常生活能力中度受損，日常生活能力輕度受損以及日常生活能力無受損。

結 果

1 兩組患者術中出血情況以及支架植入成功率比較 聯合組和對照組患者術中發生出血分別為8例和3例，出血發生率分別為7.62%和3.16%，兩組比較無統計學差異(χ2=1.15，P>0.05)；聯合組105例患者支架均成功置入，支架植入成功率為100%，對照組成功置入支架91例，支架置入成功率為95.79%，兩組患者置入成功率比較無統計學差異(χ2=2.46，P>0.05)。

2 兩組患者近期療效比較 聯合組近期療效優于對照組患者，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者近期療效比較[例(%)]

3 兩組患者并發癥發生率比較 聯合組并發癥癥發生率(3.81%)顯著低于對照組(14.74%)，見表2。

表2 兩組患者并發癥發生率比較[例(%)]

4 兩組患者治療前后不同評分比較 兩組患者治療后mRS評分較治療前明顯下降，BI較治療前明顯上升(P<0.05)，聯合組患者mRS評分和BI變化情況顯著優于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后不同評分比較(分)

注：與治療前比較，*P<0.05;與對照組比較，#P<0.05

討 論

顱內寬頸動脈瘤破裂導致腦出血使該類患者致殘率和病死率均較高，近期影像技術發展使顱內寬頸動脈瘤檢出水平得以改善。介入治療技術逐漸完善使顱內寬頸動脈瘤治療由單一支架栓塞向球囊再塑形以及支架聯用栓塞等多形式技術轉變[8]。單一支架治療由于患者支架材料、病理原因以及血流動力學等原因導致其栓塞效果不佳，且治療后患者病情容易反復。球囊再塑形技術用于治療顱內寬頸動脈瘤容易損傷瘤頸周圍動脈內膜并導致患者腦血流供應不足[9]。顱內膨式支架輔助彈簧圈栓塞技術中支架可以作為防護裝置避免彈簧圈由動脈瘤瘤腔落入瘤動脈中防止動脈瘤狹窄或者堵塞；同時其還可以改變瘤體附近血流動力學，減少動脈瘤破裂以及出血等并發癥發生[10]。馮明陶等[11]研究結果顯示，支架輔助栓塞以及單一支架治療顱內寬頸動脈瘤出血以及缺血并發癥以及患者治療后即刻栓塞率差異不顯著，而支架輔助栓塞治療患者治愈率、復發率、總并發癥發生率以及病灶中血栓形成率等情況均明顯優于單一支架治療，提示支架輔助栓塞治療顱內寬頸動脈瘤是安全可行方式。

本研究中聯合組和對照組患者術中出血發生率和支架置入成功率比較差異不顯著，提示加用彈簧圈栓塞不會增加患者術中出血風險以及影響患者支架置入成功率。本研究通過患者術后栓塞情況來評價患者治療近期療效，結果顯示聯合組患者近期療效顯著優于對照組患者，其可能是由于自膨式支架獨有網眼結構、開放式以及多節段設計使支架自身柔順性大大改善，致使其可以有效栓塞顱內后動脈以及中動脈內瘤體，加用彈簧圈后支架結構為彈簧圈置入予以有力支撐，兩者共同作用在優化彈簧圈基礎上還可以防止因為支架塌陷所致治療效果不佳[12]。顱內支架并不是毫無缺點，隨著其大量應用，其使用并發癥也是困擾臨床醫師們一大難題。有研究顯示支架聯用彈簧圈可能會導致患者缺血以及腦血管痙攣發生風險增加[13]。但是本研究結果顯示聯合組患者并發癥癥發生率(3.81%)顯著低于對照組(14.74%)，支架輔助栓塞治療可將彈簧圈保留在動脈瘤中，避免動脈瘤中血栓形成支架狹窄以及對血管損傷[14]。本研究還通過患者治療前和治療后mRS評分以及BI來評價患者治療遠期療效，結果顯示兩組患者治療后mRS評分較治療前明顯下降，BI較治療前明顯上升，聯合組患者mRS評分和BI變化情況顯著優于對照組，提示聯合組患者神經修復以及日常生活能力改善情況較好，與楊琦先等[15]研究結果一致。

綜上，顱內寬頸動脈瘤治療使用顱內自膨式支架系統輔助彈簧圈栓塞術治療效果優于單一支架治療，對于患者神經功能改善以及日常生活能力提高幫助較大，安全性好，值得推廣應用。