宮腔鏡輔助下分段診刮術與單純分段診刮術診斷子宮內膜癌價值比較

張曉勇

遼寧醫學院附屬第一醫院婦產科(錦州121000)

子宮內膜癌為女性生殖道常見三大惡性腫瘤之一，在一些西方發達國家，本病高于子宮頸癌，位于婦科惡性腫瘤的首位，對其進行早期準確的診斷及治療對于提高患者的治愈率及生存率至關重要[1]。診斷性刮宮(診刮)，是診斷宮腔疾病的重要方法之一，尤其是對于疑有宮頸管病變者，對宮頸管及宮腔分步進行分段診刮可明確病變部位及性質。臨床中常用的單純分段診刮術存在一定程度的盲目性及不確定性，標本不能涉及全部的子宮內膜，會使得手術前后的病理診斷有不同程度的誤差[2-3]。近年來隨著腔鏡技術的不斷進步及發展，宮腔鏡檢查的應用越來越廣泛，由于其能夠在直視下對病變內膜的形態、大小、表面特征及宮頸受累等情況進行觀察，在宮腔鏡下行診刮術可在某種程度上降低單純診刮術的誤差[4]。本研究通過對我院168例子宮內膜癌患者的臨床資料進行分析，探討宮腔鏡下分段診刮術在子宮內膜癌術前診斷中的應用價值，現將結果報道如下。

對象和方法

1 研究對象 收集2011年1月至2014年6月在我院手術治療的168例子宮內膜癌患者的臨床資料，術前均行宮腔鏡下活檢及分段診刮術，或單純分段診刮術，術后有腹腔沖洗液結果和石蠟病理檢查結果。168例患者根據手術方式的不同分為兩組：其中宮腔鏡組75例；單純診刮組93例。

2 研究方法 ①宮腔鏡分段診刮術：所有對象術前均行婦科超聲檢查。超聲示子宮內膜厚度>5 mm者或內膜圖像異常的患者給予宮腔鏡分段診刮術。方法：采用日本Olympus公司生產的連續灌流的硬管宮腔鏡，以0.9%生理鹽水或5%甘露醇為膨宮液，流速60～80 ml/min，膨宮壓力設定為60 mmHg左右。具體操作為：局部麻醉宮頸，后給予刮取宮頸管內膜，擴張宮口至7號位，放入宮腔鏡，從宮底→子宮前壁→子宮后壁→子宮兩側壁→宮頸管依次觀察子宮內膜的特征，對異常病灶行定位活檢及病理檢查。②單純分段診刮術：使用對象為對有宮腔鏡檢查存在禁忌證或受條件所限無法行宮腔鏡的患者。具體操作為：術中先用200 ml 0.9%氯化鈉注射液沖洗子宮、宮頸雙側附件、盆腔腹膜，沖洗干凈后吸出剩余沖洗液，并立即送病理檢查。

3 觀察指標 統計兩組術前子宮內膜癌病理診斷的準確性，比較術前術后宮頸受累情況的診斷符合率及腹水細胞學檢查的結果，并給予相關因素分析。

4 統計學方法 采用SPSS 18.0統計學軟件對數據行統計分析，計數資料以[例(%)]，采用χ2檢驗，相關性分析采用Pearson等級相關分析，以α=0.05(雙側)為檢驗水準，

結 果

1 兩組臨床病理資料比較 宮腔鏡組75例，年齡33～73歲，中位年齡56.5歲；單純診刮組93例，年齡31～77歲，中位年齡54.2歲。兩組年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。手術病理分期，宮腔鏡組：Ⅰ期58例，Ⅱ期11例,Ⅲ期5例,Ⅳ期1例；單純診刮組：Ⅰ期66例,Ⅱ期18例,Ⅲ期8例,Ⅳ期1例。經χ2檢驗及Fisher精確概率法檢驗，差異無統計學意義(P>0.05)。宮腔鏡組子宮內膜腺癌71例，漿液性乳頭狀2例，腺鱗癌1例，小細胞癌1例；單純診刮組子宮內膜腺癌88例，漿液性乳頭狀癌2例，腺鱗癌1例，透明細胞癌1例，混合型癌1例。兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2 兩組手術前后病理診斷符合率比較 宮腔鏡組75例患者中，分段診刮術病理診斷為子宮內膜癌72例，診斷為子宮內膜不典型增生3例，診斷準確率為96.0%(72/75)。單純診刮組93例患者中，診刮病理診斷為子宮內膜癌79例，診斷為子宮內膜不典型增生9例，診斷為宮頸癌2例，診斷為復雜型增生者3例，診斷準確率為84.9%。通過Pearson χ2等級相關分析，列聯系數r=-0.205(χ2=2.619，P=0.01)，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)。

3 兩組宮頸受累情況診斷符合率比較 宮腔鏡組75例患者中，經宮腔鏡檢查及分段診刮病理診斷為宮頸受累6例，主要表現為宮頸黏膜或間質受累，未受累者69例，有2例在手術切除的子宮標本見宮頸黏膜受累。單純分段診刮組93例患者中，診刮術診斷及手術切除證實宮頸受累19例，未受累者74例。宮腔鏡組宮頸受累估計的敏感度、準確率、陽性預測值、陰性預測值分別為75%、97.3%、100%和92%；單純診刮組分別為56%、82.8%、73.7%和85.1%，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組宮頸受累情況的診斷符合率比較[%(例/n)]

4 兩組腹腔沖洗液細胞學陽性率比較 兩組患者均在術中留取腹水或腹腔沖洗液送病理細胞學檢查。宮腔鏡組75例患者中細胞學陽性者14例，陽性率18.67%;單純診刮組93例患者中細胞學陽性者17例，陽性率18.27%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

5 腹腔沖洗液細胞學陽性相關因素分析 結果顯示，腹腔沖洗液細胞學檢查陽性與宮腔病灶面積大小存在統計學差異(P<0.01)，與組織學分級、肌層浸潤深度及組織學類型等無統計學差異(P>0.05)，見表2。

表2 腹腔沖洗液細胞學陽性相關因素分析

討 論

1 宮腔鏡輔助下分段診刮術診斷子宮內膜癌的準確性 對子宮內膜癌給予早期準確的診斷及治療對于提高患者的治愈率及生存率至關重要，但目前關于子宮內膜癌有效的篩查方法較少，在宮腔鏡尚未廣泛推廣前，分段診刮術是最常用的子宮內膜癌確診方法[5-6]。由于分段診刮術操作是在盲視下進行，術者對子宮腔的形態、病變范圍、大小等掌握不清，再加上對病變的定位取材較為困難，常會漏掉一些可視度不大的局限性病灶。資料顯示，62.0%的單純分段診刮術刮取的部位不足宮腔的50%，對腫瘤的漏診率達15%左右[7-10]。宮腔鏡有直觀和放大作用，宮腔鏡直視下活檢及分段診刮術可直接觀測宮腔內的病灶情況，直視下對可疑病變給予定點活檢，最大限度降低漏診率。Ali等[11]分析65篇文獻，共26 346例，研究宮腔鏡診斷子宮內膜癌的準確性，其中72%的病理檢查確診為癌，4%懷疑癌，可見宮腔鏡診斷子宮內膜癌的準確率較高。本研究表明，宮腔鏡組術前子宮內膜癌的病理診斷準確率為96%，單純分段診刮組僅為84.9%，差異有統計學意義(P<0.05)。宮腔鏡僅4例內膜病變未檢出，而單純分段診刮組有21例漏診，宮腔鏡直視下分段診刮診斷各種內膜病變的敏感度均高于單純分段診刮術。

2 宮腔鏡分段診刮術診斷子宮內膜癌宮頸受累情況的準確性 Popoola等[12]指出，宮腔鏡對子宮內膜癌患者宮頸受累診斷的準確性為93%，敏感性為68%，特異性為99%，陽性預測值為93%，陰性預測值為92%，認為宮腔鏡檢測子宮內膜癌宮頸受累情況的準確性與病理檢查的結果基本一致。本研究中宮腔鏡組宮頸受累的準確性97.3%，明顯高于單純診刮組82.8%，差異有統計學意義(P<0.05)。證明宮腔鏡輔助下分段診刮術對于宮頸受累情況的判斷較為準確，對腫瘤手術范圍的確定及預后恢復意義重大。

3 宮腔鏡檢查對腹腔沖洗液細胞學陽性率的判斷 本研究結果顯示，兩組患者均在術中留取腹水或腹腔沖洗液送病理細胞學檢查。宮腔鏡組75例患者中細胞學陽性者14例，陽性率18.67%，單純診刮組93例患者中細胞學陽性者17例，陽性率18.27%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究與已有研究報道較為一致。有相關資料指出，宮腔鏡輔助下診刮腹水細胞學的陽性率與單純診刮的差異比較無統計學意義[13-15]。另有Rackow等[16]學者報道顯示，對43 例Ⅰ期子宮內膜癌患者給予宮腔鏡下活檢術，術中宮腔壓力不超過80 mmHg，結果患者腹腔沖洗液均為陰性。提示宮腔鏡輔助下分段診刮術在控制膨宮壓力的情況下不會升高腹腔洗液細胞學檢查的陽性率，可作為一種較為安全的診斷手段在臨床推廣應用。另文獻報道，采用與生理鹽水粘度相似的膨宮介質時，宮腔壓力<50 mmHg即可滿足膨宮要求，又不會導致膨宮介質經輸卵管的返流[17]。筆者認為采用不超過 50 mmHg的較低膨宮壓力較為適宜，避免對可疑子宮內膜癌患者過長時間的檢查所帶來的不良反應。

綜上所述，宮腔鏡輔助下分段診刮術能夠增大對子宮內膜癌患者診斷的準確度及宮頸受累情況的診斷準確率，更好地進行術前評估。對疑似腫瘤患者給予宮腔鏡檢查時，應選擇適當的膨宮介質，盡可能使用較低的膨宮壓力，輕柔操作，降低子宮內膜癌細胞的腹腔播散。