臍帶脫垂16例臨床分析

盧 潔

深圳市龍崗區第二人民醫院產科，廣東深圳 518112

隱性臍帶脫垂和臍帶脫垂為疾病的不同階段，胎膜未破時臍帶位于胎先露前方或一側為隱性臍帶脫垂（也稱臍帶先露），胎膜破裂后臍帶脫出于胎先露的下方，經宮頸進入陰道，甚至經陰道顯露于外陰，為臍帶脫垂（也稱真性臍帶脫垂）。臍帶脫垂在產科并不常見，是一種產科急癥，對母體生命安全影響不大，但往往導致胎兒急性缺氧，甚至死亡，是產科緊急剖宮產及陰道助產指征。本文回顧性分析本院收治的15 例臍帶脫垂及1 例隱性臍帶脫垂患者的診治過程及母兒結局，總結經驗及教訓，以期對臍帶脫垂患者的診治提供參考，改善母兒結局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010 年1 月～2017 年12 月在本院住院分娩的孕婦共21 485 例，診斷臍帶脫垂15 例，隱性臍帶脫垂1 例，發生率為0.074%。

1.2 方法

回顧性分析15 例臍帶脫垂及1 例隱性臍帶脫垂患者的一般情況、診治經過及母兒結局，并對10例胎盤病理檢查報告進行分析。

1.3 診斷標準

（1）臍帶脫垂的診斷標準：胎膜破裂孕婦，電子胎心監護（胎監）提示胎動或宮縮時頻發不同程度變異減速甚至延長減速；陰道檢查在胎先露以下的側方或前方觸及有搏動感的條索狀物。（2）隱性臍帶脫垂的診斷標準：胎膜未破孕婦，胎監可正常，但彩色多普勒超聲（彩超）檢查提示臍帶先露。（3）臍帶過長的診斷標準：臍帶長度＞100cm。（4）帆狀胎盤及球拍狀胎盤的診斷標準：分娩后檢查胎盤，臍帶附著在胎膜上，臍帶血管通過羊膜與絨毛膜之間進入胎盤為帆狀胎盤，臍帶附著在胎盤邊緣為球拍狀胎盤。（5）小于孕齡兒（small for gestation，SGA）的診斷標準：新生兒出生體重低于同胎齡應有體重第10 百分位以下[1-2]。

2 結果

2.1 一般資料

孕婦平均年齡（29.54±2.22）歲（17 ～41 歲），初產婦7 例，經產婦9 例，孕次1 ～5 次，產次1 ～3次，定期產前檢查8 例（產檢7 次以上），不定期產前檢查5 例，從未產前檢查3 例，1 例孕周為30+2周，其余孕周為37 ～41 周，頭位11 例，臀位4 例，橫位1 例，1 例合并妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM），2 例合并輕度子癇前期，胎膜早破6 例，部分性前置胎盤1 例，低置胎盤1 例，臍帶繞頸1 周3 例，其中1 例并有臍帶過長，臍帶真結1例，入院后完成胎監11 例，羊水清11 例，Ⅰ度污染1 例，Ⅱ度污染2 例，Ⅲ度污染2 例。胎盤送病理檢查10 例。

2.2 診治經過

隱性臍帶脫垂1 例，孕38+3周時彩超提示臀位，臍帶先露，入院次日行剖宮產術，其余孕婦均臨產后診斷。1 例宮口開大2cm 時胎監出現頻發重度變異減速，陰道檢查S-2，胎膜未破，行人工破膜了解羊水性狀，見羊水清，臍帶脫出于宮頸口外，急診剖宮產。其余14 例胎膜早破6 例，進入產程后胎膜自破8 例。其中5 例首次陰道檢查即發現臍帶脫垂，未行胎監，5 例中1 例為經產婦，臀位，宮口開全，行臀牽引術，1 例為120 出診時診斷臍帶脫垂，故直送手術室剖宮產，其余3 例均在產房急診剖宮產。1例胎膜早破患者，宮口開大2cm 時陰道檢查過程中再次發生胎膜破裂，臍帶脫出于胎頭側方，胎監為Ⅰ級胎監，急診剖宮產，其余8 例患者均為臨產后持續胎監出現頻發的與宮縮相關的不同程度的可變減速甚至延長減速，伴或不伴羊水污染，陰道檢查均于胎先露以下的前方或側方觸及搏動的臍帶，明確診斷，其中宮口開全經產婦2 例，1 例行產鉗助產，1 例臀位，早期早產，患者及家屬拒絕剖宮產，行臀牽引術，其余孕婦，均以急診剖宮產結束分娩。見表1。

2.3 母兒結局

1 例隱性臍帶脫垂孕婦行擇期剖宮產，15例臍帶脫垂孕婦，診斷至胎兒娩出平均時間為（25.54±3.33）min（7 ～57min），產鉗助產1 例，臀牽引術2 例，急診剖宮產術12 例，手術室剖宮產5例，產房剖宮產8 例，腰硬聯合阻滯麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）3 例，連續硬膜外阻滯麻醉（continual epidural anesthesia，CEA）1 例，局部麻醉9 例，腹部橫切口6 例，直切口7 例，局部麻醉手術患者均述術中疼痛難忍，對腹部切口美觀度不滿意，但未出現臟器損傷、產后出血、產褥感染等嚴重并發癥，術后經過順利，腹部術口均如期愈合。

新生兒男10 例，女6 例，1 例早期早產兒出生體質量為1000g，其余新生兒出生平均體質量為（3098.67±100.36）g（2500 ～3700g），其 中SGA3 例，1 例產鉗助產新生兒1、5min Apgar 評分分別為2 ～8 分，1 例臀牽引術出生早期早產兒，1、5min Apgar 評分分別為1 ～1 分，2 例剖宮產出生的新生兒1、5min Apgar 評分分別為5 ～9 分，其余新生兒出生后Apgar 評分正常，早期早產兒死亡1 例，因新生兒窒息、羊水污染轉新生兒科5 例。見表2。

3 討論

3.1 臍帶脫垂的病因

臍帶脫垂多發生于先露不能良好銜接時，如胎位異常、胎頭高浮、胎兒過小，臍帶過長及球拍胎盤、胎盤低置也可以增加臍帶脫垂的可能性，羊水過多時，羊膜腔壓力增高，胎膜破裂時臍帶可能被羊水沖出[2]。本院發生的臍帶脫垂，符合以上常見的發病原因，但未發現羊水過多情況，并有輕度子癇前期、GDM 等合并癥出現，分娩時普遍觸及臍帶張力較低，產后檢查臍帶，一些病例臍帶較細，胎盤病理檢查提示臍帶直徑0.8 ～1.9cm，并有臍帶水腫，過度扭轉，臍靜脈炎，臍動脈炎，臍帶局部出血，臍帶小血腫等病理情況，考慮臍帶脫垂除外上述原因外，還與臍帶自身發育缺陷及其他病理狀況有關，導致臍帶不能維持足夠的張力，在重力作用下脫出于胎先露下方或側方，甚至經宮頸脫出于陰道，這也可能是胎膜早破是產科最常見的妊娠期間病種[3]，而臍帶脫垂卻少見的原因。臍帶病變造成胎兒血供受限，影響胎兒與母體進行物質和氣體交換，所以胎兒體重普遍偏小，分娩過程中可能發生

羊水污染。此外，相關資料表示[4]，人工破膜后的臍帶脫垂在大多數病例中都出現（62%）。進一步研究發現，在宮頸擴張＜ 6cm、胎頭任何位置和宮頸擴張＜ 6cm、胎頭位置 ≤ -3 時，人工破膜發生臍帶脫垂風險增高[5]。因此，臨床上人工破膜前需仔細評估，盡量減少人為因素導致的臍帶脫垂。

表1 16例臍帶脫垂孕婦的診治經過

表1 16例臍帶脫垂孕婦的診治經過 續表

3.2 臍帶脫垂的診斷

本院隱性臍帶脫垂的診斷極低，往往都是發展至臍帶脫垂才作出診斷。追蹤患者門診產檢時或入院后未臨產、胎膜未破時所行胎監[5-6]，無應激實驗均為反應型，并未出現伴隨胎動的胎心率減慢或減速，這可能與先露未對臍帶造成明顯壓迫有關，而臨產及胎膜破裂后的孕婦，胎監基本都出現與宮縮相關的頻發的程度不同的可變減速甚至延長減速，但胎心率基線正常，中度變異[7-8]，有或無加速，可伴有羊水污染，并未出現胎心基線慢、平直的情況，以上胎監表現與第8 版及第3 版《婦產科學》不盡相同。所以，胎監對臨產前的隱性臍帶脫垂無明顯診斷價值，需要詳細的彩超檢查作出診斷[9-10]，建議所有孕婦定期產檢，若有臍帶脫垂的高危因素存在，需警惕其發生，并需注意，臍帶繞頸也并非發生臍帶脫垂的保護因素，妊娠晚期彩超檢查時應注意探查先露前方及側方是否有臍帶血流出現，努力提高臍帶先露的檢出。已臨產孕婦需要持續胎監，若出現與宮縮相關的頻發的程度不同的變異減速或延長減速，需及時行陰道檢查[11-12]，必要時經會陰或陰道行彩超檢查明確診斷，盡早發現臍帶脫垂。

3.3 臍帶脫垂的治療

對于臍帶脫垂孕婦，無論隱性或真性，取側向臍帶脫出的對側，頭低臀高位可以減輕先露對臍帶的壓迫。彩超診斷的隱性臍帶脫垂，若臍帶位于先露前方，改變體位后臍帶自行還納的可能性不大[13-14]，胎膜破裂后即成為臍帶脫垂，大多需要急診剖宮產，若臍帶脫出于陰道口外，胎死宮內的風險大增，不論何種胎先露，均應行擇期剖宮產術。對于經產婦，頭先露，超聲檢查提示臍帶位于胎頭側方，可通過改變體位期待臍帶自行還納，但需與孕婦及家屬做好充分溝通，取得理解，不能排除胎膜破裂時發生臍帶脫垂。有臍帶脫垂高危因素的孕婦，胎監出現與胎動或宮縮相關的變異減速或延長減速，應考慮臍帶脫垂可能，陰道檢查要仔細，慎行人工破膜，同時應杜絕無指針的人工破膜，減少臍帶脫垂的發生。臍帶脫垂的結局，取決于為減輕胎兒臍帶壓迫、使胎兒在子宮內復蘇和加快分娩所采取的干預措施的及時性和適宜性[15]。臍帶脫垂患者，建議剖宮產術結束分娩，特別是頭先露患者，不建議產鉗助產，因為即便臍帶脫垂于胎頭旁，臍帶還納仍困難，安放產鉗后加重對臍帶壓迫，而臀先露患者，先露對臍帶壓迫相對較輕，充分評估陰道助產可能性，手術醫生有豐富的陰道助產經驗，可慎行臀牽引，新生兒結局好于產鉗助產。臍帶脫垂是產科Ⅰ類剖宮產（30min 內娩出胎兒）指針[16]，往往在局麻下手術，建議選擇腹部直切口剖宮產，避免發生胎兒損傷及新生兒窒息。至于胎兒娩出時間及手術地點、麻醉方式的選擇，與臍帶脫垂的程度有關。若臍帶脫垂于胎先露前方陰道內甚至脫出于陰道口，脫出較長，不宜搬動患者，應將臍帶還納于陰道內，就地施行局部麻醉下腹部直切口剖宮產術，盡快娩出胎兒，搶救胎兒生命。若臍帶僅脫出于胎先露側方剛顯露于陰道內，脫出極短，孕婦取側向臍帶脫出的對側，頭低臀高位，胎監趨好，轉運手術室在CSEA 下行剖宮產是可行的，本院近年即參照該標準治療臍帶脫垂孕婦，并未增加新生兒窒息的發生[7]。建議產程中積極使用CSEA 分娩鎮痛，除減輕孕婦分娩痛苦外，對于產程中出現需緊急處理的意外情況，可以通過硬膜外導管加藥，快速達到手術麻醉要求，縮短急診手術時間。

總之，臍帶脫垂是一種少見的產科急癥，常造成胎兒急性缺氧甚至死亡，大多數孕婦需承受局部麻醉剖宮產的痛苦。臍帶脫垂除外胎先露異常，胎兒過小，臍帶過長，球拍胎盤等高危因素外，可能與臍帶的自身發育異常及某些病理狀況有關。定期產前檢查，晚孕時詳細的彩超檢查可能發現臍帶先露，提高隱性臍帶脫垂的診斷率，制定合理的診療計劃，改善母兒結局。臨產后的孕婦應該持續胎監，若出現頻繁的變異減速甚至延長減速，需立即仔細行陰道檢查，必要時可經會陰或陰道彩超檢查以明確診斷，慎行人工破膜。臍帶脫垂首選剖宮產結束分娩，可避免新生兒重度窒息的發生，至于胎兒娩出時間與臍帶脫垂嚴重程度有關，要求30min 內娩出胎兒值得商榷，應在保證胎兒安全的情況下盡量減少母體的痛苦和損傷。

針對臍帶脫垂這一少見的產科急癥，目前已有的跨專業、多學科產科急救團隊培訓項目和模擬場景演練，以提高醫務人員危機識別和管理技能，所有參與者必須認識和管理由于臍帶脫垂造成的胎兒窘迫[8]，并以緊急手術的方式作出反應。據研究，這類培訓可以改善團隊合作，但是否會影響長期的兒科結果，如腦癱發生率，仍需要進行長期隨訪研究[9]。