肩關節鏡下肩袖修復術治療巨大肩袖撕裂的效果分析

林 任 邱俊欽 林 偉

廈門大學附屬福州第二醫院骨科，福建福州 350007

肩袖撕裂是臨床上常見的軟組織損傷，手術方法的選擇對患者后期肩關節功能恢復具有重要意義[1-2]。隨著關節鏡技術的不斷發展，絕大部分保守治療無效的肩袖撕裂患者術后均可得到較好恢復[3-4]。直接肩袖修復術是肩關節鏡下治療肩袖撕裂的主要手段，我院開展此類術式已有較長時間，臨床效果顯著。本研究為回顧性分析，選取2013年1 月～2017 年8 月我院收治的巨大肩袖撕裂患者60 例，旨在總結肩袖修復術治療肩袖撕裂的效果與安全性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經我市醫學倫理委員會同意，選取2013 年1月～2017 年8 月我院收治的巨大肩袖撕裂患者60 例。納入標準：（1）年齡≥50 歲且＜70 歲，男女不限；（2）入院前患者表現為單側肩關節疼痛及活動受限，病程＞3 個月，MRI 檢查肩袖撕裂≥5cm，保守治療無效。排除標準：（1）合并盂肱關節骨性關節炎或臂叢神經損傷者；（2）既往有肩關節手術史；（3）合并嚴重高血壓、糖尿病或重要器官功能不全等內科慢性疾病者。其中男38 例，女22 例；年齡50 ～68 歲，平均（59.4±6.2）歲。所有患者對本次研究知情并簽署同意書，根據隨機數字表法將其分為觀察組和對照組各30 例，兩組一般資料差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

本組手術均由同一組醫師完成。患者取健側臥位，上肢外展40°并由3kg 生理鹽水行皮牽引。全麻插管，常規消毒鋪單。所有操作于肩關節鏡下完成，觀察組實施直接肩袖修復術，具體步驟：采取標準后方入路依次對盂肱關節的關節軟骨和盂唇進行探查，將肩袖撕裂情況與MRI 檢查結果作比較。前方入路將關節鏡探入肩峰下間隙，將肩峰下滑囊清除，根據肩峰下表面是否有撞擊和肩袖能否拉攏縫合決定行肩峰成形術。鏡下對肩袖撕裂端進行修整，足印區打磨至骨面均勻滲血，鉆孔置入可吸收帶線錨釘將肩袖組織縫合。對照組實施清創減壓術，步驟包括肩峰下減壓、肩峰成形及清除關節囊和滑囊等軟組織，必要時切斷肱二頭肌腱長頭。術后采用支具將患肩固定于外展30°，根據患者具體情況行簡單的手、腕和肘關節活動訓練，術后2 周行肩關節被動活動，術后6 周加入部分主動活動，術后12周行抗阻練習，術后6 個月從事體力勞動。

1.3 觀察指標

（1）記錄患者手術時間、術中出血量及恢復運動時間；（2）術后3 個月和6 個月時記錄患者肩關節前屈、后伸和外旋角度；（3）術后3 個月和6 個月時采用美國肩肘外科醫師學會（ASES）評分評價患肩功能，該量表分為疼痛（占總分36%）、穩定（占總分36%）和功能（占總分28%）三個部分，其中疼痛分為無、輕度、一般活動后、中度、重度和完全殘疾，分別計5、4、3、2、1、0 分；穩定分為正常、恐懼感、很少半脫位、復發性半脫位、復發性脫位和完全脫位狀態，分別計5、4、3、2、1、0 分；功能分為正常、輕微受限、行動不便、需要他人幫助和喪失功能，分別計4、3、2、1、0 分[5]。

1.4 統計學方法

采用SPSS18.0 統計學軟件進行數據處理分析，計量資料以（）表示，2 個時間點比較采用t 檢驗，組內3 個時間點比較采用重復測量的方差分析，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術一般資料比較

觀察組平均手術時間（59.5±13.6）min，平均術中出血量（54.3±9.6）mL；對照組平均手術時間（54.3±15.8）min，平均術中出血量（57.5±10.2）mL，差異均無統計學意義（t=1.711、0.932，P 均＞0.05）。觀察組平均恢復運動時間[（5.4±1.2）d]短于對照組[（7.3±1.1）d]（t=6.393，P ＜0.05）。

2.2 兩組肩關節活動度比較

與術前相比，術后兩組肩關節前屈、后伸和外旋角度均有所改善，組間比較觀察組改善更加顯著（P 均＜0.05）。見表2。

表2 兩組肩關節活動度比較（，°）

表2 兩組肩關節活動度比較（，°）

組別 n 前屈 后伸術前 術后3個月 術后6個月 F P 術前 術后3個月 術后6個月 F P觀察組 30 86.2±9.5 123.5±18.7 143.2±20.2 17.129 ＜0.05 56.1±6.8 113.2±12.4 138.5±17.5 29.442 ＜0.05對照組 30 85.9±9.4 108.2±14.6 126.5±17.7 13.590 ＜0.05 56.8±7.0 97.5±9.1 120.5±14.3 26.839 ＜0.05 t 0.123 3.532 3.406 0.393 5.591 4.362 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 n 外旋術前 術后3個月 術后6個月 F P觀察組 30 41.3±6.5 65.8±8.6 77.5±5.4 28.737 ＜0.05對照組 30 41.7±6.2 53.4±7.9 71.2±4.8 25.238 ＜0.05 t 0.244 5.816 4.776 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組肩關節ASES評分比較

與術前相比，術后兩組ASES 評分均有所改善，組間比較觀察組改善更加顯著（P 均＜0.05）。見表3。

表3 兩組ASES評分比較（，分）

表3 兩組ASES評分比較（，分）

組別 n 術前 術后3個月 術后6個月 F P觀察組 30 52.4±3.8 78.5±5.6 94.2±6.7 36.404 ＜0.05對照組 30 52.7±3.9 71.2±4.4 87.5±4.1 41.255 ＜0.05 t 0.302 5.614 4.672 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

肩袖撕裂是臨床上常見的軟組織損傷，根據病因主要分為外傷性和慢性磨損兩大類，隨著工作方式的改變，因慢性磨損導致肩袖撕裂的比例越來越高，同時患者逐漸呈現年輕化的趨勢[6-7]。隨著肩關節鏡技術的不斷發展，絕大部分巨大肩袖撕裂患者可獲得滿意的恢復，根據手術方式可分為直接修復和清創減壓兩種[8-9]。與清創減壓相比，直接縫補修復具有迅速緩解癥狀、肩關節活動度高的優勢，但部分學者認為直接縫補修復中的肩峰成形術用于巨大肩袖撕裂的長期療效較差，同時存在加速關節退變的風險，因此在兩種術式的選擇指證方面尚存在一定爭議[10-11]。

從本次研究的結果來看，觀察組恢復運動時間、術后肩關節活動度和ASES 評分方面均優于對照組，上述結果與黨鵬等[12]的研究一致，證實肩關節鏡下肩袖修復術具有良好的治療效果和安全性。在本次研究的手術過程中，我們總結以下要點：（1）肩袖修復過程中需要對足印區進行打磨，打磨應以骨面均勻滲血為準，既要打磨充分獲得良好骨床，又要避免過度損傷肌腱-骨愈合創面[13]；（2）縫合肩袖的方法有多種，本次研究中我們選擇了帶線錨釘，該方法降低了因縫線對骨質產生切割導致肱骨大結節骨折的風險，因此推薦作為臨床首選縫合方法[14-15]；（3）盡管術前對肩袖損傷部位進行了MRI 掃描，術中的探查仍十分必要，本次研究中2 例患者術前MRI 診斷為小撕裂，術中探查為大撕裂同時伴有斷端大量瘢痕組織增生，由此我們推測炎性增生組織可降低MRI 的準確性，對于慢性磨損導致的肩袖撕裂在術中探查過程中應格外注意。本次研究的不足有以下2 點：（1）因病例數量有限，未按肩袖撕裂程度進行分組比較，因此對于不同程度損傷的患者肩關節鏡下肩袖修復術是否具有相同的療效尚需進一步探究；（2）隨訪時間較短，對于肩關節遠期恢復效果及并發癥風險的比較證據不足，本組病例尚需長期隨訪。

綜上所述，肩關節鏡下直接行肩袖修復術可縮短患者恢復運動時間，短期內肩關節功能恢復更佳，臨床效果明顯優于清創減壓治療巨大肩袖撕裂，值得臨床推廣應用。