顱內靜脈竇血栓患者行介入溶栓、抗凝聯合治療的臨床效果

趙振林 趙思蓉 劉康峰 黃 富 肖 華

廣州市花都區人民醫院神經外科，廣東廣州 510800

顱內靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）作為臨床上一種較為少見的特殊顱內血管性病變，大約能夠占到腦血管病變的0.5%左右[1-2]。該病缺乏明顯的特異性，極易造成誤診，耽誤救治，造成嚴重后果。在顱內靜脈竇血栓形成的治療方面，臨床上主要包括抗凝治療、血管內介入治療以及對癥治療等，其中以抗凝治療最為常用，為CVST 的一線治療方案。CVST 患者行抗凝治療，有助于其血栓的控制，延緩、改善病情。但是，抗凝治療對于已經形成的血栓則無溶解作用，這使其應用受到一定的限制。近些年來，血管內介入治療逐漸在CVST 患者中得到應用，包括機械取栓、局部溶栓以及支架置入術等，對于病情危重、抗凝治療無效的CVST 患者有著重要的臨床應用價值[3-4]。目前國內關于CVST 患者行介入溶栓治療的報道較少。為了進一步探究介入溶栓治療在CVST 治療中的價值，于2007 年4 月～2017 年4 月在我院神經外科接受治療的92 例顱內靜脈竇血栓患者應用介入溶栓聯合常規抗凝進行了治療，并同單獨抗凝治療進行了比較，以比較其臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫院倫理委員會審核通過，選取2007 年4月～2017 年4 月我院神經外科接受治療的92 例顱內靜脈竇血栓患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分成兩組，觀察組和對照組各46 例。觀察組患者中男16 例，女30 例，年齡18 ～65 歲，平均（37.2±11.7）歲，平均發病時間（7.0±1.8）d，病變部位：21 例為上矢狀竇血栓，13 例為直竇血栓，10 例為橫竇血栓，2 例為乙狀竇血栓；對照組患者中男18 例，女28 例，年齡20 ～63 歲，平均（36.9±10.9）歲，平均發病時間（7.3±2.1）d，病變部位：18 例為上矢狀竇血栓，15 例為直竇血栓，9 例為橫竇血栓，4 例為乙狀竇血栓；兩組患者在性別、年齡、發病時間以及病變部位等一般資料方面比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

（1）所選患者均依據中華醫學會神經病學分會腦血管學組卒中診治指南編寫組制定的《中國顱內靜脈系統血栓形成診斷和治療指南》[5]中的相關診斷標準得到確診；（2）所選患者均為首次發病患者；（3）所選觀察組患者均經腰穿檢查、MRI、DSA 等相關檢查得到確診；（4）患者及其家屬簽署了知情同意書，同意參與到本次研究之中。

1.3 排除標準

（1）具有既往顱內血栓性疾病的患者；（2）伴有較為嚴重的心腦血管、肝、腎等病變的患者；（3）伴有手術史、藥物過敏史的患者；（4）伴有精神性疾病的患者；（5）治療依從性差的患者。

1.4 治療方法

所有患者均根據其臨床癥狀、影像學檢查以及腰穿檢查等得到確診，之后為其進行常規治療，主要包括降低顱內壓、循環改善治療、神經營養治療以及常規抗感染治療等，在此基礎上對照組、觀察組患者分別接受相應的治療。（1）對照組患者行常規抗凝治療：以低分子肝素行常規抗凝治療，用法用量：0.4mL 低分子肝素（江蘇萬邦生化醫藥，國藥準字H20020179）行皮下注射治療，每天2 次，連續治療2 周為1 個療程；（2）觀察組患者行介入溶栓、抗凝聯合治療：患者首先以血管內介入技術行局部溶栓治療，具體介入溶栓方法根據患者的血栓部位進行選擇，本次研究中包括頸內動脈溶栓、靜脈竇內接觸性溶栓、以上二者結合，其中行頸內動脈溶栓患者為經血管造影顯示皮層靜脈改善不明顯者，行靜脈竇內接觸性溶栓患者為急性發病者、血栓形成較短者，行兩種結合患者為深靜脈血栓者。當患者病情經介入溶栓治療控制穩定之后，以低分子肝素行抗凝治療，用法用量：0.4mL 低分子肝素（江蘇萬邦生化醫藥，國藥準字H20020179）行皮下注射治療，每天2 次。兩組患者均定期接受凝血指標檢測，以確定其抗凝效果。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床治療效果[5]比較兩組患者的臨床治療效果，根據患者的臨床癥狀及其相關指標變化情況將治療效果分成3 個等級，即顯效、有效、無效。（1）顯效：患者的臨床癥狀消失，顱內壓恢復至正常水平，未伴隨神經功能障礙的發生；（2）有效：患者的臨床癥狀有所改善，顱內壓明顯下降；（3）無效：患者的臨床癥狀、相關指標均未發生變化，甚至有所惡化。總有效率=顯效率+有效率。

1.5.2 凝血指標 比較兩組患者治療前后凝血指標的變化情況，主要包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）以及纖維蛋白原（FBG），檢測方法：患者治療前1d、治療3 個月后的第1 天的清晨空腹時抽取靜脈血液2mL，抗凝，離心（轉速：4000r/min，時間：10min），分離血漿，使用血凝儀、血細胞分析儀對患者的PT、APTT 及FBG 水平進行檢測，試劑均購自太陽生物公司（上海），嚴格按照操作說明進行操作。

1.5.3 D-二聚體、紅細胞分布寬度水平 比較兩組患者治療前后D-二聚體（D-D）、紅細胞分布寬度（RDW）水平的變化情況，檢測方法：患者治療前1d、治療3 個月后的第1 天的清晨空腹時抽取靜脈血液2mL，離心操作（轉速：3000 r/min，時間：10 min），分離血清，使用xs800i 型全自動血液分析儀（Sysmex）對D-D、RDW 水平進行檢測，試劑均購自太陽生物公司（上海），嚴格按照操作說明進行相關操作。

1.5.4 不良反應 記錄、比較兩組患者治療過程中的不良反應發生情況。

1.6 統計學方法

數據處理使用SPSS22.0 統計學軟件包進行分析，計量資料以（表示，采用t 檢驗，計數資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床治療效果比較

經過相應的治療之后，觀察組患者中30 例顯效、14 例有效、2 例無效，治療的總有效率為95.7%；對照組患者中24 例顯效、14 例有效、8 例無效，治療的總有效率為82.6%。兩組患者在治療總有效率方面比較差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后凝血指標比較

表2 兩組患者治療前后凝血指標比較（

表2 兩組患者治療前后凝血指標比較（

組別 n PT（s） APTT（s） FBG（g/L）觀察組 46 治療前 8.85±0.51 26.60±0.76 5.02±0.31治療后 13.27±0.42 36.19±0.86 3.22±0.27對照組 46 治療前 8.91±0.58 26.64±0.73 4.96±0.35治療后 12.25±0.38 31.37±0.69 4.18±0.25 t/P觀察組內 45.374/0.000 56.672/0.000 29.697/0.000 t/P對照組內 32.670/0.000 31.937/0.000 12.300/0.000 t/P治療前組間 0.527/0.599 0.257/0.797 0.870/0.386 t/P治療后組間 12.214/0.000 29.649/0.000 17.695/0.000

2.3 兩組患者治療前后D-D、RDW水平比較

經過相應的治療之后，兩組患者的D-D、RDW 水平均較治療前顯著下降，差異有統計學意義（P ＜0.05），并且觀察組患者下降的更為顯著，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后D-D、RDW水平比較（）

表3 兩組患者治療前后D-D、RDW水平比較（）

組別 n D-D（μg/mL） RDW（%）觀察組 46 治療前 3.63±0.75 19.31±1.58治療后 2.14±0.62 15.69±1.72對照組 46 治療前 3.58±0.71 19.25±1.64治療后 2.89±0.67 17.13±1.97 t/P觀察組內 10.385/0.000 10.512/0.000 t/P對照組內 4.794/0.000 5.609/0.000 t/P治療前組間 0.328/0.743 0.179/0.859 t/P治療后組間 5.572/0.000 3.735/0.000

2.4 兩組患者治療過程中不良反應發生情況比較

觀察組患者的不良反應發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應發生情況比較

3 討論

顱內靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）作為臨床上一種較為少見的特殊顱內血管性病變，其發生主要是由腦部靜脈系統缺血造成的，臨床上可以分成靜脈竇、腦靜脈血栓形成兩種類型。此外，按照患者的病變性質，又可以將顱內靜脈竇血栓形成分為炎癥性、非炎癥性兩種類型，其中主要以炎癥性靜脈血栓形成較為常見，臨床上亦可稱為血栓性靜脈炎以及靜脈竇炎等，危害較大[6-7]。臨床上，在腦血管性病變患者中，CVST 患者大約能夠占到0.5%左右，發病率較低，并且該病缺乏明顯的特異性，表現較為多樣，極易造成誤診，而耽誤患者的及時治療，加重治療的困難。近些年來，隨著醫學檢查技術的不斷發展，CVST 的檢查手段也不斷提高，診斷率得到明顯提高，對于患者的及時救治有著重要的臨床意義。

經過相應的治療之后，兩組患者的PT、APTT及FBG 水平均較治療前顯著改善，差異有統計學意義（P ＜0.05），并且觀察組患者改善的更為顯著（P ＜0.05）。見表2。

在顱內靜脈竇血栓形成的治療方面，臨床上主要包括抗凝治療、血管內介入治療以及對癥治療等，其中以抗凝治療最為常用，為CVST 的一線治療方案。CVST 患者行抗凝治療，有助于其血栓的控制，以延緩、改善病情，并且能夠有效促進血液循環的改善，避免肺栓塞的發生，對于患者預后的改善有著重要的臨床意義。目前，臨床上在抗凝治療方面主要使用肝素、低分子肝素進行。較之肝素，低分子肝素應用于抗凝治療中會更少地影響到患者的凝血系統、纖溶系統，安全性更高，較少引發出血等不良反應的發生，并且也無需對患者的凝血時間進行監測，應用價值更高[8-9]。近些年來，血管內介入治療逐漸在CVST 患者中得到應用，包括機械取栓、局部溶栓以及支架置入術等，對于病情危重、抗凝治療無效的CVST 患者有著重要的臨床應用價值[10-11]。但是，目前國內關于CVST 患者行介入溶栓治療的報道較少。本次研究中，觀察組患者的臨床治療效果及凝血指標改善情況均明顯優于對照組，在一定程度上說明了介入溶栓、抗凝聯合治療顱內靜脈竇血栓的價值，能夠獲得較單獨抗凝更好的效果，顯著改善患者的病情，提高其預后效果。

D-二聚體（D-D）作為臨床常用生化指標，同機體的凝血功能有著密切的聯系，臨床上將其作為一種血栓預測的有效指標，應用于肺栓塞、深靜脈血栓等血栓性疾病的診斷中。D-D 在顱內靜脈竇血栓形成的診斷、預后判斷中也具有一定的參考價值[12-13]。相關研究顯示，對于顱內靜脈竇血栓形成患者，D-D、RDW 水平均會異常升高，為其危險因素之一，對于CVST 患者的診斷及其預后判斷有著積極的參考意義[14-15]。本次研究中，兩組患者治療后的D-D、RDW水平均顯著下降，并且觀察組下降更為顯著，這就進一步肯定了介入溶栓、抗凝聯合治療顱內靜脈竇血栓的應用價值，對于其預后效果的提高有著重要的意義。在安全性方面，觀察組患者的不良反應發生率明顯低于對照組，表明介入溶栓、抗凝聯合治療顱內靜脈竇血栓，在獲得良好效果的同時，還能保證較高的安全性，為一種安全、有效的CVST 治療手段。

綜上所述，顱內靜脈竇血栓患者行介入溶栓、抗凝聯合治療能夠獲得良好的臨床效果，顯著改善患者的凝血指標，降低D-D、RDW 水平，并且具有較高的安全性，值得加以推廣。