腦卒中后吞咽功能障礙患者繼發(fā)吸入性肺炎的獨立危險因素分析

廖耀華 伍瓊文

廣州中醫(yī)藥大學順德醫(yī)院附屬勒流醫(yī)院 廣東省佛山市順德區(qū)勒流醫(yī)院，廣東佛山 528322

近年來隨著醫(yī)學技術日益發(fā)展，腦卒中病死率有所下降，但仍不容樂觀。腦卒中患者主要因雙側皮質腦干束損害或腦干（延髓）梗死等，容易出現(xiàn)吞咽困難，同時亦可導致誤吸而發(fā)生吸入性肺炎。吸入性肺炎指食物、口咽分泌物、胃內容物或其他刺激性物質等進入下呼吸道導致的肺部炎癥。據(jù)報道，吸入性肺炎為腦卒中患者死亡的重要原因之一[1]。為臨床及時采取預防措施進行早期干預提供參考依據(jù)，防止腦卒中患者吸入性肺炎發(fā)生，減低患者死亡率及提高其生活質量，本研究對我院120 例腦卒中后吞咽功能障礙患者相關臨床資料開展回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回 顧 性 分 析2015 年9 月～2018 年8 月 我院收治的60 例腦卒中后吞咽功能障礙未繼發(fā)吸入性肺炎患者（非肺炎組）與同期的60 例腦卒中后吞咽功能障礙繼發(fā)吸入性肺炎患者（肺炎組）的臨床資料。肺炎組患者年齡52 ～89 歲，平均（81.3±11.3）歲；男34 例，女26 例；病程10 ～15d，平均（12.31±2.09）d。非肺炎組患者年齡51 ～79歲，平均（67.5±10.2）歲；男28 例，女32 例；病程10 ～13d，平均（11.98±1.76）d，其他一般資料比較見表1。兩組患者性別、病程比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

納入標準：（1）經(jīng)腦部CT、MRI 等檢查確診，符合全國腦血管會議中腦卒中診斷標準[2]且并發(fā)吞咽困難患者；（2）肺炎組符合《醫(yī)院獲得性肺炎診斷與治療指南》中吸入型肺炎診斷標準；（3）存活時間＞2 個月；（4）經(jīng)鼻胃管置管鼻飼。

排除標準：臨床病歷資料不全者。

1.2 研究方法

本研究人員通過醫(yī)院病案管理系統(tǒng)篩選并收集所有符合入排標準的病例資料，內容包括：年齡、性別、病史、住院病程、護理記錄、門診記錄、影像學和實驗室檢查結果等。利用統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)輸入與數(shù)據(jù)分析。以吸入性肺炎為因變量，以性別、年齡、咳嗽無力、基礎疾病[糖尿病和（或）高血壓]、吸煙史、體位不當、低蛋白血癥、鼻飼時間＞2 個月為自變量進行單因素分析，并將比較有差異有統(tǒng)計學意義的資料納入Logistic 多因素回歸分析，以發(fā)現(xiàn)腦卒中后吞咽功能障礙患者繼發(fā)吸入性肺炎的獨立危險因素。以上所有數(shù)據(jù)均由雙人審查核對。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 單因素分析

兩組在年齡＞70 歲、咳嗽無力、基礎疾病、體位不當、鼻飼時間＞2 個月等資料比較差異有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.05），而性別、反復吸痰、吸煙史、低蛋白血癥等資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05）。見表1。

表1 患者繼發(fā)吸入性肺炎的單因素分析[n（%）]

2.2 Logistic回歸分析

年齡＞70 歲、基礎疾病、體位不當、鼻飼時間＞2 個月是腦卒中后吞咽功能障礙患者繼發(fā)吸入性肺炎的獨立危險因素（P 均＜0.05）。見表2。

表2 影響患者發(fā)生繼發(fā)吸入性肺炎的Logistic多因素回歸分析

3 討論

吸入性肺炎一般可分為三類，包括吸入物質損傷肺組織導致化學性炎癥、固態(tài)物質進入呼吸道導致肺阻塞性不張與炎癥、誤吸含有細菌物質所致細菌性炎癥。據(jù)統(tǒng)計，其中細菌性炎癥所占比重最大[3]。急性腦卒中患者具有較大概率發(fā)生吞咽障礙，屬于功能性吞咽障礙，可導致吞咽困難、飲水嗆咳等。目前吞咽功能障礙可進行運動治療和代償技術、神經(jīng)發(fā)育療法、物理因子治療、藥物治療等多種方法進行早期、個性化、主動性綜合治療，但同時也需要注意防治吸入性肺炎，因為據(jù)以往研究結果，吞咽功能障礙即為腦卒中患者發(fā)生吸入性肺炎的高危因素之一[4]。需注意的是，當誤吸患者吸入量小時成隱性誤吸，不一定有嗆咳、惡心、嘔吐等典型臨床癥狀，大多起病隱秘，增加延診、誤診幾率[5]，導致未能及時采取對癥處理措施。故臨床應高度警惕合并吸入性肺炎獨立危險因素的患者，結合影像學結果進行判斷。

本研究中年齡＞70 歲是腦卒中后吞咽功能障礙患者繼發(fā)吸入性肺炎的獨立危險因素之一。這應與老年患者身體機能下降，機體結構及功能發(fā)生改變，增加吸入性肺炎發(fā)生風險相關。首先，其食管解剖結構變化即下食管括約肌松弛后，無法有效防止胃-食管返流，增加患者嗆咳、誤吸幾率[6]。其次，老年患者呼吸道纖毛運載能力減弱，清除誤吸物質及呼吸道分泌效果欠佳，抵抗細菌入侵能力減退，合并免疫力下降等因素[7]，極大提高吸入性肺炎發(fā)生率。故臨床應加強腦卒中老年患者呼吸道管理及體位管理，以準確降低相關風險。

本研究中基礎疾病包括高血壓及糖尿病。糖尿病患者自主神經(jīng)功能紊亂，交感-迷走神經(jīng)失衡[8]，可能增加胃食道返流發(fā)生風險。同時，有學者發(fā)現(xiàn)2 型糖尿病合并胃食管返流患者血清胃泌素呈現(xiàn)高分泌狀態(tài)，推斷血清胃泌素異常可能是2 型糖尿病患者胃食管返流的重要影響因素[9]。加之，糖尿病可引起紅細胞免疫黏附調節(jié)系統(tǒng)失調等多種病理、生理變化[10]，并且高血壓亦可導致免疫調節(jié)功能異常[11]，使患者抵抗細菌侵入能力下降，從而使合并基礎疾病的腦卒中后吞咽功能障礙患者增加吸入性肺炎發(fā)生風險。

此前已有相關研究指出，鼻飼時體位不當是導致腦卒中后吞咽功能障礙患者繼發(fā)吸入性肺炎的關鍵因素之一[12]。腦卒中吞咽障礙時為防止患者自行進食發(fā)生嗆咳、誤吸，可進行鼻飼保證營養(yǎng)攝入，但如果操作不當反而增加誤吸風險，因平臥時人體咽喉、食管及胃在同一水平線上，胃部食物容易發(fā)生返流。因此，臨床中因注意平衡各種因素，通過將鼻飼患者床頭抬高、鼻飼后予以側臥位等方法防止誤吸[13]。

本研究結果顯示吸入性肺炎獨立危險因素包括鼻飼時間＞2 個月。腦卒中后吞咽功能障礙患者優(yōu)先使用腸內營養(yǎng)，放置胃管可防止患者嗆咳，但長期留置時可對患者食管下段括約肌造成一定損害，從而增加誤吸風險。溫夢玲等發(fā)現(xiàn)間歇性經(jīng)口胃管置管鼻飼相比持續(xù)經(jīng)鼻胃管置管鼻飼在降低吸入性肺炎發(fā)生率上有較大優(yōu)勢[14]。同時，亦有研究顯示，經(jīng)皮內鏡下胃造瘺術喂養(yǎng)較鼻飼管喂養(yǎng)可明顯降低患者返流、誤吸概率，從而降低吸入性肺炎發(fā)生率[15]。臨床上可加以借鑒。

綜上所述，年齡＞70 歲、基礎疾病、體位不當、鼻飼時間＞2 個月是導致腦卒中后吞咽功能障礙患者繼發(fā)吸入性肺炎的獨立危險因素。為有效預防并盡早發(fā)現(xiàn)腦卒中后吞咽功能障礙患者發(fā)生吸入性肺炎前兆，以有效防治吸入性肺炎，臨床診療、護理中應著重關注上述指標，改善患者預后。