強制性住院治療的精神病患者暴力行為風(fēng)險評估及護理干預(yù)

王 美 郝軍鋒

廣州市民政局精神病院，廣東廣州 510430

近年精神病患者嚴(yán)重危害社會的行為不斷見諸報端，因其較大的社會影響及社會危害，引起民眾對精神病患者暴力行為的日益關(guān)注。法律上的暴力指行為人觸犯國家法律所規(guī)定的對人、對物、對社會的暴力侵害行為[1]。暴力有時與危險行為等術(shù)語相等同，精神衛(wèi)生法把自殺或自傷行為及企圖也納入其中[2]。目前共識認(rèn)為針對該類人群的院內(nèi)治療，單純的藥物治療難以取得理想的效果，予以針對性的護理干預(yù)措施諸如及時的暴力風(fēng)險評估、分類管理、重點監(jiān)護觀察、健康宣教及心理疏導(dǎo)等，能有效的降低暴力風(fēng)險并控制暴力行為的發(fā)生，降低社會危害[3-6]。但是需要公安進行強制監(jiān)管治療的精神病住院患者的暴力行為風(fēng)險及相關(guān)護理效果等鮮有報道，故本研究主要針對我院強制醫(yī)療所2017 年1 月～2018 年6 月收治的精神病患者進行自殺自傷以外的暴力行為進行風(fēng)險評估并予以針對性的護理干預(yù)，觀察臨床療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月～2018 年6 月我院收治的需要強制性入院治療的精神病患者70 例，均符合《ICD-10 精神與行為障礙分類》的相關(guān)精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院前均有暴力行為（主要包括沖動傷人、毀物）、符合精神衛(wèi)生法第三十條第二款收治標(biāo)準(zhǔn)，排除嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎等軀體疾病。采用隨機的原則分為研究組和對照組各35 例，兩組在一般人口學(xué)資料如性別、年齡、病程、疾病診斷、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、吸煙情況、精神病家族史、既往攻擊行為史、既往治療情況等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 護理干預(yù)措施 對照組給予基本的護理措施，包括臨床用藥積極療效觀察、保護性隔離、基本的健康宣教等；研究組則根據(jù)暴力行為特點，給予針對性的的護理措施。主要包括以下內(nèi)容：（1）通知主管醫(yī)生立即見患者，根據(jù)患者實際情況，制定合理有效的藥物治療方案；（2）及時進行暴力風(fēng)險評估；（3）保護性隔離；必要時使用保護性約束；（4）設(shè)置警示標(biāo)識，提醒醫(yī)護人員關(guān)注；保持密切的觀察和監(jiān)督；（5）加強服藥訓(xùn)練及服藥質(zhì)量管理，防止患者吐藥、藏藥；（6）建立、健全患者休養(yǎng)和危險物品檢查、保管制度；（7）設(shè)置合理的人力資源配置和科學(xué)的排班制度；（8）加強健康教育：告知患者沖動毀物/傷人等暴力行為可能產(chǎn)生的后果；教導(dǎo)患者基本的放松技巧和處理憤怒、挫折方面的基本知識；（9）組織日常娛樂活動：鼓勵患者適當(dāng)參加體育活動。其中健康教育和日常娛樂活動采用小組訓(xùn)練模式，每次5 ～10 例，每次課程持續(xù)約60min（中間休息15min），頻率：每周1 ～2 次。共4 ～6 次。干預(yù)措施共實施2 個月。

1.2.2 研究工具 采用自制基礎(chǔ)問卷收集患者的一般人口學(xué)資料，采用陽性與陰性評定量表（PANSS）對病情進行干預(yù)前后兩次評定、采用外顯攻擊行為量表（MOAS）相關(guān)分量表及我院自制暴力風(fēng)險評估表對暴力風(fēng)險進行干預(yù)前后兩次評估并分析。

1.2.3 自制基礎(chǔ)問卷 主要包括項目有：患者的性別、年齡、病程、疾病診斷、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、吸煙情況、精神病家族史；既往攻擊行為史、既往治療情況等。

1.2.4 陽性與陰性癥狀量表（positive and negative syndrome，PANSS）[7]該量表由陽性量表7 項、陰性量表7 項和一般精神病理量表16 項，共30 項，及3 個補充項目評定攻擊危險性；主要適用于成年人，評定的時間范圍通常為前一周內(nèi)，需時約30 ～50min。采用1 ～7 共級評分。

1.2.5 修訂版外顯攻擊行為量表（MOAS）[8]該量表用于評估患者入院前1 周內(nèi)的攻擊行為，由4個分量表組成，分別為語言攻擊、物體攻擊、自身攻擊、對他人攻擊4 個方面，每項0 ～ 4 共5 級評分，評分越高表示該類攻擊行為越強;總分為各分量表加權(quán)分之和。本研究選用語言攻擊、物體攻擊、體力攻擊等三個分量表。

1.2.6 我院自制暴力風(fēng)險評估表 該評估表主要對沖動傷人及毀物行為風(fēng)險進行評估，包括暴力風(fēng)險因素和持續(xù)暴力風(fēng)險評估兩方面。根據(jù)實際情況逐條進行評分，將暴力風(fēng)險因素和持續(xù)暴力風(fēng)險評估條目對應(yīng)分值累加得到總分；總分≥8 分，表明患者有暴力高風(fēng)險。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS20.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理；計量資料采用（）表示，同組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 一般人口學(xué)資料

表2 兩組在PANSS方面比較（x ± s，分）

表3 兩組患者MOAS方面比較（x ± s，分）

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)資料方面比較

兩組患者在性別、年齡、病程、疾病診斷、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、吸煙情況、精神病家族、既往攻擊行為史、既往治療情況等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2 干預(yù)前后PANSS方面比較

干預(yù)前兩組在陽性量表分、陰性量表分、一般精神病理分、總分及攻擊癥狀群等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)2 個月后兩組在陽性量表分、陰性量表分、一般精神病理分、總分及攻擊癥狀群等方面評分較前均有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組間比較，研究組較對照組改善明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表4 暴力風(fēng)險評估方面比較

2.3 干預(yù)前后外顯攻擊行為量表方面比較

干預(yù)前兩組在言語攻擊、財產(chǎn)攻擊、體力攻擊等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)2 個月后兩組在言語攻擊、財產(chǎn)攻擊、體力攻擊等方面評分較前均有改善，同組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組間比較，研究組在言語攻擊、財產(chǎn)攻擊、體力攻擊等方面較對照組改善明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

2.4 干預(yù)前后暴力風(fēng)險評估方面比較

干預(yù)前兩組暴力風(fēng)險評估陽性的例數(shù)及陽性率相同，兩組暴力風(fēng)險評估值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)2 個月后兩組暴力風(fēng)險評估陽性例數(shù)、陽性率及暴力風(fēng)險評估值均明顯下降，暴力風(fēng)險評估值同組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組間比較，兩組在暴力風(fēng)險陽性例數(shù)、陽性率及風(fēng)險評估值等方面比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

3 討論

精神疾病是指在各種生物學(xué)、心理學(xué)記憶社會環(huán)境影響，大腦功能活動發(fā)生紊亂，導(dǎo)致認(rèn)識、情感、意識和行為等精神活動不同程度障礙的疾病。當(dāng)患者處于興奮狀態(tài)，其精神運動性普遍增高，有的可伴有攻擊性暴力行為。這種表現(xiàn)屬于不協(xié)調(diào)性興奮狀態(tài)，具有一定的危險性[9]。對于該類人群，抗精神病藥物可改善患者臨床癥狀及社會功能，但因其自身疾病特點及長期用藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)，患者心理活動更加復(fù)雜，使得單純藥物治療難以取得理想療效，護理上必須采取針對性護理干預(yù)措施，以控制患者危險性行為的發(fā)生，降低其對社會危害程度。

目前多項研究顯示[10-15]，對該類人群，在正確的診斷與及時有效的藥物治療基礎(chǔ)上，針對性的護理措施包括：及時全面的風(fēng)險評估；加強服藥管理；根據(jù)患者的特點分類管理，執(zhí)行保護性醫(yī)療護理制度；做好病房管理，包括合理的護理人員配置及排班、違禁物品的檢查及護理制度落實等；提升護士的防暴能力及預(yù)見性干預(yù)；加強對患者的宣教及相關(guān)訓(xùn)練等。

本研究顯示：干預(yù)2 個月后：PANSS 方面兩組在陽性量表分、陰性量表分、一般精神病理分、總分及攻擊癥狀群等方面評分較前均有改善，同組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組間比較，研究組較對照組改善明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。MOAS 方面兩組在言語攻擊、財產(chǎn)攻擊、體力攻擊等方面評分較前均有改善，同組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組間比較，研究組在言語攻擊、財產(chǎn)攻擊、體力攻擊等方面較對照組改善明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。暴力風(fēng)險評估方面兩組暴力風(fēng)險評估陽性例數(shù)、陽性率及暴力風(fēng)險評估值均明顯下降，同組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組間比較，兩組在暴力風(fēng)險陽性例數(shù)及評估值等方面比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

本研究再次證明，針對該類人群的護理，嚴(yán)格執(zhí)行分級護理管理制度，嚴(yán)密觀察患者的言行舉止及病區(qū)，能及時發(fā)現(xiàn)沖動先兆并加以防范；嚴(yán)格的藥物管理可以保證藥效并改善精神病情；做好病房安全管理包括合理的護理人員配置及排班、防爆能力培訓(xùn)等，可以做到提前預(yù)防風(fēng)險發(fā)生、現(xiàn)場化解危險行為的可能；危險物品的檢查、清除和保管可以消除一切不安全因素：健康教育可提高患者對疾病的認(rèn)知；通過心理干預(yù)改善護患關(guān)系，使其不良情緒得以宣泄。綜合性的護理措施應(yīng)用可以減少危險行為的發(fā)生率并降低危險性。

綜上，針對伴有暴力行為風(fēng)險的強制性住院治療的精神病患者，給予針對性的護理干預(yù)措施可以改善該類人群的精神病情、能有效的降低暴力行為風(fēng)險并控制暴力行為的發(fā)生，降低社會危害，值得臨床推廣。