丙泊酚-芬太尼靜脈麻復(fù)合骶麻在小兒隱匿陰莖手術(shù)中的應(yīng)用

許春城 張秀賢 鐘錫盛 翁劍武 巫偉昭

1.廣東省普寧市人民醫(yī)院麻醉科，廣東普寧 515300；2.廣東省普寧市人民醫(yī)院手術(shù)室，廣東普寧 515300；

3.廣東省普寧市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東普寧 515300

隱匿陰莖屬于臨床上一種較為多見的先天發(fā)育異常和畸形性疾病，常規(guī)需作隱匿陰莖延長術(shù)[1]。麻醉藥物的合理選擇是確保手術(shù)順利進行的基本前提，本院傳統(tǒng)都是以單純靜脈全麻為主，但由于此類手術(shù)的難度較大，時間較長，鎮(zhèn)痛肌松要求高，靜脈麻藥用量大，因此臨床上常出現(xiàn)各種各樣的不良反應(yīng)，對患兒造成了一定程度的不利影響[2]。因此，探討一種更為有效、安全的麻醉方法非常重要也極有必要。本研究旨在比較丙泊酚-芬太尼靜脈全麻復(fù)合骶管麻醉跟單純咪達唑侖-丙泊酚-芬太尼靜脈麻在小兒隱匿陰莖手術(shù)中的應(yīng)用，力求探討出一條符合本地區(qū)和本單位實際情況的小兒隱匿陰莖手術(shù)的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2018 年3 ～11 月期間收治的50例隱匿陰莖手術(shù)患兒，隨機分為兩組，對照組與觀察組各25 例。對照組年齡3 ～8 歲，平均（5.5±1.4）歲；體 重15 ～32kg，平 均（22.0±3.5）kg；手 術(shù)時間48～93min，平均（63.7±8.3）min。觀察組年齡3 ～8 歲，平均（5.4±1.6）歲；體重14 ～31kg，平均（21.9±3.4）kg；手術(shù)時間53～103min，平均（73.5±8.4）min。兩組患兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病歷信息完整、有效；（2）經(jīng)相關(guān)檢查證實，滿足小兒隱匿陰莖診斷規(guī)定；（3）符合手術(shù)指征，ASA 為Ⅰ級，順利完成手術(shù)；（4）家屬對研究知情且同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重要臟器疾病；（2）精神疾病；（3）中途退出。

1.3 方法

對照組：為單純咪達唑侖-丙泊酚-芬太尼靜脈麻組。先用咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H20031037）0.1mg/kg，丙泊酚（靜安，F(xiàn)resenius Kabi AB，J20080023）2.0 ～2.5mg/kg，芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H42022076）2 ～3μg/kg進行誘導(dǎo)，以丙泊酚6 ～10mg/（kg·h）持續(xù)靜脈微泵維持，術(shù)中視手術(shù)時間、復(fù)雜程度、患兒躁動等情況適時追加注射丙泊酚1.5 ～2mg/kg，芬太尼0.5 ～1μg/kg，依情況可重復(fù)多次注射。手術(shù)完全結(jié)束時停丙泊酚微量泵。

觀察組：為丙泊酚-芬太尼靜脈麻復(fù)合骶管麻醉組。先單次用丙泊酚2mg/kg，芬太尼1 ～2μg/kg誘導(dǎo)讓患兒入睡。在巡回護士輔助下取患兒側(cè)臥位，用0.25%羅哌卡因（AstraZeneca AB，商品名為耐樂品，H20140764，產(chǎn)品規(guī)格：75mg/10mL/支）按1mL/kg 劑量單次骶麻。操作完待骶麻阻滯起效后用小劑量丙泊酚（2 ～4mg/kg）微泵，用藥保持患兒睡眠即可手術(shù)。術(shù)中視手術(shù)時間、復(fù)雜程度等情況適時追加小劑量芬太尼0.25 ～0.5μg/kg，手術(shù)結(jié)束前30min 停用芬太尼，于手術(shù)結(jié)束前1min 停用丙泊酚微量泵。

1.4 觀察指標(biāo)

對比兩種麻醉方法的應(yīng)用效果，觀察指標(biāo)包括丙泊酚、芬太尼、咪達唑侖總用量，術(shù)后清醒時間，術(shù)中、復(fù)蘇期不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以（）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒丙泊酚、芬太尼、咪達唑侖總用量與術(shù)后清醒時間比較

觀察組患兒的麻藥總用量與術(shù)后清醒時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒的麻藥總用量與術(shù)后清醒時間比較（）

表1 兩組患兒的麻藥總用量與術(shù)后清醒時間比較（）

組別 n 麻藥總用量（mL） 術(shù)后清醒時間（min）對照組 25 22.1±6.8 21.3±5.2觀察組 25 8.4±1.5 3.7±1.0 t 6.104 9.272 P＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患兒術(shù)中、復(fù)蘇期不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組患兒的術(shù)中、復(fù)蘇期不良反應(yīng)發(fā)生率（8.0%）低于對照組（28.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒的術(shù)中、復(fù)蘇期不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

隱匿陰莖也稱作潛伏陰莖，屬于臨床極為多見的先天發(fā)育異常，也為一類相對復(fù)雜的、需行手術(shù)治療的會陰部病癥[3]。該病臨床常表現(xiàn)出陰莖發(fā)育不全、短小，陰莖頭部皮膚相連于腹部皮膚，且臨近組織的脂肪較厚，基本將陰莖包埋于脂肪中，導(dǎo)致陰莖匿而不顯[4]。陰莖勃起時也顯得很短，突出不明顯，有痛感[5]。部分患者伴有嚴(yán)重的尿道下段彎曲，因此出現(xiàn)排尿困難等不良情況。

臨床治療小兒隱匿陰莖以手術(shù)為主，方式較多，常見如陰莖脫套固定術(shù)、經(jīng)陰莖腹側(cè)松解固定成形術(shù)、改良Brisson 術(shù)等[6]。手術(shù)的麻醉方法也較多，常見如靜脈麻醉，鞍麻、骶麻以及氣管插管全麻等[7]。不同麻醉方法所產(chǎn)生的麻醉效果存在一定的差異性。且術(shù)中不同患者對等量麻藥的反應(yīng)也存在一定的差異，因此出現(xiàn)麻醉效果不一，術(shù)中肌松程度不一，手術(shù)操作難易有別等情況[8]。另外，因為小兒屬于特殊人群，其機體的各項機能尚不健全，對麻藥的耐受性差，這在一定程度上增加了手術(shù)的難度[9]。所以，選擇理想的麻醉方法尤為重要。

傳統(tǒng)麻醉方法為全憑靜脈麻醉，雖能滿足手術(shù)的基本需求，但因手術(shù)時間較，鎮(zhèn)痛麻醉要求高，因此常會因靜脈麻藥用量過大而誘發(fā)一系列不良反應(yīng)[10]。此外，有研究報道指出，骶麻效果顯著[11]。因此，本研究針對靜脈麻醉復(fù)合骶麻與單純靜脈麻醉兩種麻醉方式的效果進行了比較。

丙泊酚屬于短效靜脈麻醉藥，具有麻醉效果佳、見效快，蘇醒快、影響小等優(yōu)點，且術(shù)后一般不會出現(xiàn)腰痛、頭痛、尿潴留等并發(fā)癥，是小兒常用的靜脈麻醉藥[12]。但是，該藥對呼吸系統(tǒng)具有一定的影響，尤其是大劑量或與其他靜脈麻藥聯(lián)用時易出現(xiàn)呼吸抑制[13]。所以術(shù)中應(yīng)加強麻醉管理，并配備麻醉機、監(jiān)護儀及其他急救設(shè)備。

芬太尼屬于臨床常用的人工合成強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，為阿片受體激動劑[14]。作用機制同嗎啡類似。但與嗎啡相比，芬太尼作用快速，維持時間短，不釋放組胺，對心血管功能影響小[15]。是小兒靜脈麻醉中最常用的麻醉鎮(zhèn)痛藥。

小兒骶管阻滯麻醉是將麻醉藥品經(jīng)小兒骶裂孔注入骶部硬膜外的一種方法，屬于硬膜外麻醉的一種，具有選點清楚，操作簡單，松弛作用好，適用范圍廣等特點[16]。尤其對于小兒一些復(fù)雜的泌尿系手術(shù)如尿道下裂、隱匿陰莖手術(shù)有良好的鎮(zhèn)痛效果。然而，由于小兒常常存在術(shù)前恐懼、不易配合的特點，骶管又有豐富的靜脈叢，除容易穿刺損傷出血外，對麻醉藥的吸收也快，因此，若小兒不配合，操作不順骶麻較易出現(xiàn)一定的失敗率和危險性，并有可能誘發(fā)輕重不等的麻藥毒性反應(yīng)。故在小兒手術(shù)中常不單獨使用。

本研究比較丙泊酚-芬太尼靜脈全麻復(fù)合骶管麻醉跟單純咪達唑侖-丙泊酚-芬太尼靜脈麻在小兒隱匿陰莖手術(shù)中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，觀察組患兒的麻藥總用量與術(shù)后清醒時間均少于對照組，且觀察組患兒的術(shù)中、復(fù)蘇期不良反應(yīng)發(fā)生率為8.0%低于對照組的28.0%，由此提示，觀察組的麻醉效果優(yōu)于對照組，即丙泊酚-芬太尼靜脈全麻復(fù)合骶管麻醉在小兒隱匿陰莖手術(shù)中的應(yīng)用效果優(yōu)于單純咪達唑侖-丙泊酚-芬太尼靜脈麻。

綜上所述，丙泊酚-芬太尼靜脈麻復(fù)合骶麻在小兒隱匿陰莖手術(shù)中的應(yīng)用效果確切，具有用藥少、蘇醒時間短、不良反應(yīng)發(fā)生率低、安全性高等優(yōu)勢，是一種較理想的麻醉方法，值得臨床推行。