新產程標準在基層醫院產婦管理中的應用回顧性分析

楊珊珊 薛 杰 鄭 瑋

北京市大興區中西醫結合醫院，北京 100076

產程標準作為產婦管理中的重要環節，可以有效評定觀察產婦的分娩方式、妊娠結局、產程等，是衡量分娩質量的重要指標。隨著現代科學和醫療技術的不斷進步，產程標準需要不斷更新完善，舊產程標準體現了一定的局限性，中華醫學會婦產科學分會在2014 年第一次提出了新產程標準，其作為產程標準的進步性，在臨床應用中還需要積累一定實踐經驗[1]。本研究對我院新產程標準在產婦管理中的應用進行了回顧性分析，具體分析了剖宮產率、妊娠結局、產程時限方面，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2015 年1 ～12 月住院產婦640 例為舊產程管理組，即對照組，年齡18 ～40 歲，平均（31.8±5.4）歲；2017 年1 ～12 月住院產婦625 例為新產程管理組，即研究組，年齡18 ～40 歲，平均（32.4±5.2）歲。納入標準：（1）單胎頭先露；（2）足月妊娠；（3）骨盆測量正常，無明顯頭盆不稱；（4）無既往子宮手術史；（5）無嚴重的妊娠合并癥。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。我院倫理委員已進行批準。

1.2 方法

在處理產程的過程中，研究組按中華醫學會婦產科學分會提出的《新產程標準及處理的專家共識（2014）》處理產程。在潛伏期內。降低醫療干預次數，嚴格檢測產婦以及胎兒情況。（1）每4h 左右進行宮口檢查，定時監測胎心；（2）依據產婦實際情況進行陪伴及鎮痛分娩，活躍期開始的標志為宮口開大6cm。應注意加強胎心監測，每4h 進行一次宮口探查，如果宮縮不正常，在進行人工破膜后進行500mL 乳酸林格液和2.5U 縮宮素靜脈滴注，促進宮縮。如宮縮正常則不進行干預。第二產程應注意，幫助產婦找到合適體位，進行自主分娩，如宮縮不正常采取上文同樣方式加強宮縮。剖宮產指征：胎兒窘迫；宮口6cm 張開后5h 停止擴張；第二產程超過3 ～4h 等。對照組按Friedman 產程處理標準處理產程，活躍期開始的標志為宮口3cm 張開，其他均和研究組相同。如果潛伏期＞16h，活躍期＞8h，第二產程＞2h，可進行陰道助產或者剖宮產。產后并發癥包括：產后出血；尿潴留；會陰感染；會陰水腫等[2]。對兩組孕婦的分娩方式進行分析，統計剖宮產率，對兩組孕婦的妊娠結局包括產后出血、尿潴留、會陰感染、會陰水腫等以及產程時限，進行統計分析[3]。

1.3 觀察指標

（1）分娩方式：包括陰道分娩（自然分娩、助產）以及剖宮產；（2）妊娠結局：包括產后出血、尿潴留、會陰感染，會陰水腫；（3）產程時限。

1.4 統計學方法

本研究數據應用SPSS18.0 進行分析，其中計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦分娩方式比較

研究組剖宮產率為16.2%，對照組剖宮產率為22.3%，研究組剖宮產率低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組產婦分娩方式比較[n（%）]

2.2 兩組產婦妊娠結局比較

研究組尿潴留率、會陰感染、會陰水腫病例數略高于對照組，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組產婦妊娠結局比較[n（%）]

2.3 兩組產婦產程比較

研究組第一產程和第二產程時間長于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05），第三產程時間兩組比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組產婦產程比較（min）

表3 兩組產婦產程比較（min）

組別 n 第一產程 第二產程 第三產程 總產程對照組 640 480.34±34.21 45.26±29.23 10.24±5.12 535.84±68.56研究組 625 600.12±12.23 73.23±17.89 10.21±5.02 683.56±35.14 t 11.321 12.341 2.012 14.231 P 0.002 0.041 1.023 0.001

3 討論

產程指的是產婦分娩的全部過程，它具體分為三個階段，包括孕婦出現規律宮縮、娩出胎兒、娩出胎盤的整個過程[4]。第一產程為臨產到宮口擴張10cm 的時間段，初產婦由于宮頸比較有堅韌度，所以這個過程在11.5h 左右，高于經產婦7.5h[5]。第二產程為宮口擴張10cm 到娩出胎兒的時間段，初產婦一般需要1.5h 左右，高于經產婦的0.5h。第三產程為娩出胎兒后到娩出胎盤的時間段，所用時間約10min 左右[6]。其中，就第一產程來說，分為潛伏期和活躍期，在20 世紀中期，Friedman 主張宮口擴張2.5cm 為活躍期標志，在長時間的臨床經驗中，我國把活躍期標志的宮口擴張數又有所增加[7]。影響產程的因素主要包括產力、產道、胎兒、社會心理因素。任何因素出現異常情況，都會影響產程的進展，如果得不到妥善解決，最終會進行剖腹產[8]。為了使產程順利進行，必須保證這幾方面的因素合理配合。另外需要密切監測產婦是否有難產癥狀，活躍期早期表現為產婦骨盆入口胎頭不能順利下降，中晚期表現為骨盆出口胎頭不能順利下降，難產對產婦以及胎兒的健康安全造成了嚴重威脅，因此，要加強對難產監測的力度，做到及時發現及時處理[9]。產程是一個充滿風險性又復雜的過程，醫護人員要做好觀察記錄，正確的觀察記錄流程，合理的解決處理對策，可以保障產婦以及胎兒的生命安全，及時發現不良因素，降低過程干預和剖宮產率，因此產程標準在產婦管理中顯得尤為關鍵[10]。在上文提到的幾方面影響產程的因素中，它們是相互依存，具有一定關聯的，經常對產婦進行回顧性分析，可以增加經驗，方便接下來產科工作的發展[11]。在現代社會中，隨著醫療技術的進步和生活水平的提高，高齡產婦和本身有合并癥的產婦所占比例也逐年增加，再加上分娩陣痛干預的應用，導致產程時限會發生改變，所以新產程標準的應用中，需要對產程時限進行新的評估。本研究結果提示，研究組第一產程和第二產程時間長于對照組，且差距較大，差異有統計學意義（P ＜0.05），第三產程時間比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。證明了運用新產程標準可以增加第一產程和第二產程的時間。

最近幾年，世界各個國家特別是亞洲地區的國家剖宮產率一直在不斷提高。通過以往研究發現，在剖宮產率頗高的亞洲國家中，中國的剖宮產率為50%左右，甚至可以達到75%，大大超出合理剖宮產率[12]。在首次分娩方式為剖宮產的產婦中，第二次分娩方式幾乎也為剖宮產[13]。世界剖宮產率的提高，增加了醫療成本的同時并沒有減少不良圍產結局，反而增加了各種并發癥的發生幾率。原因主要是有的醫生為了減少醫患糾紛，對產程發展慢的產婦進行干預，再加上產婦因為緊張怕痛等原因主動要求剖宮產，其實她們是具有陰道分娩條件的。另外有些落后地區因為醫療設備的落后，容易對產婦進行不恰當的干預，實行剖宮產，這些行為都促進了剖宮產率的提高[14]。因此，減少剖宮產率，提高陰道分娩率，對減少不良生產結局和并發癥的發生幾率具有重要作用。在本研究當中，新產程標準的研究組陰道分娩524 例，其中自然分娩518 例，助產6 例，舊產程標準的對照組陰道分娩497 例，其中自然分娩486 例，助產11 例。研究組剖宮產為101 例，對照組143 例。通過對兩組的分析可以發現，研究組的剖宮產率顯著低于對照組（P ＜0.05）。產程處理標準第一次提出了產程圖，在臨床實踐中，準確監測和處理產程，是分娩工作中最關鍵的部分。在實際應用中，應該做到遵循自然規律原則，拒絕拘泥化和死板化。在《新產程標準及處理的專家共識（2014）》的處理標準中，已在力圖減少剖宮產率，提高陰道分娩率，促進自然分娩[15]。因為剖宮產可能會帶來不良生產結局和并發癥，再加上懷二胎的產婦越來越多，因此如何有效降低剖宮產率成為醫療行業格外重視的一個問題。在本文的分析中，應用新產程標準可以有效降低剖宮產率，提高自然分娩率。結合我院最近幾年剖宮產率實現了明顯下降，這絕大部分得益于新產程標準的推廣。在這種標準中，如果產婦產程大于24h 也能夠試產，并且不會增加不良妊娠結局。

綜上所述，在新產程管理標準應用后，我院的剖宮產率明顯下降，且未明顯增加不良妊娠結局。在以后的臨床實踐中積極控制初產婦的剖宮產率，減少不必要的產程干預，保障母嬰健康。