開顱手術與血管內栓塞對顱內后循環動脈瘤患者的療效及顱腦損傷因子的影響

田向陽 張 嶺 孫來廣 郭武軍 薛藝紅

河南省新鄉市中心醫院神經外科，河南新鄉 453000

動脈壁出現局限性或彌漫性的擴張或膨出，進而形成動脈瘤，其在顱內動脈的發生率遠高于顱外。后循環動脈瘤處于顱內較深位置，周圍解剖結構較為復雜，且與腦干重要結構相鄰，進而增加了外科手術難度和風險。目前開顱手術與血管內栓塞是治療后循環動脈瘤最常用的方法，而開顱手術對位置較深的腦動脈瘤治療效果不佳，存在創傷大，術后并發癥多等缺點，不利于患者預后[1-5]。血管內栓塞治療具有恢復快，創傷小，改善患者神經功能狀態等優勢，因此本研究旨在對比開顱手術與血管內栓塞對顱內后循環動脈瘤患者的療效及顱腦損傷因子的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年6 月～2017 年11 月我院收治的顱內后循環動脈瘤患者78 例，按治療方式不同將所有患者分為對照組（n=39）和觀察組（n=39）。對照組男22 例、女17 例，年齡33 ～70 歲、平均（45.7±3.3）歲，顱內動脈瘤直徑0.64 ～1.73cm、平 均（0.76±0.23）cm，Hunt-Hess 分 級：Ⅰ級10例、Ⅱ級15 例、Ⅲ級8 例、Ⅳ6 例，臨床癥狀表現：昏迷7 例、抽搐8 例、頭痛及惡心嘔吐24 例。觀察組男21 例、女18 例，年齡35 ～74 歲、平均（46.3±3.4）歲，顱內動脈瘤直徑0.68 ～1.71cm、平均（0.74±0.21）cm，Hunt-Hess 分級：Ⅰ級13 例、Ⅱ級17 例、Ⅲ級6 例、Ⅳ3 例，臨床癥狀表現：昏迷10 例、抽搐7 例、頭痛及惡心嘔吐22 例。納入標準：所有患者均符合歐洲卒中組織發布的關于顱內動脈瘤的診斷標準[6]，且經CT 血管成像（CTA）及數字減影血管造影（DSA）確診為顱內后循環動脈瘤者；符合手術適應證者；發病后12 h 內入院者；術前Hunt-Hess 分級為Ⅰ～Ⅳ級者；所有患者家屬均知情同意。排除標準：顱內其他位置動脈瘤患者；血管畸形所致腦出血患者；不能持續配合治療者；有其他嚴重基礎疾病影響本治療效果者；合并其他嚴重心血管疾病及肝腎功能異常者等。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究已得到本院醫學倫理委員會審批。

1.2 治療方法

入院后，所有患者均行降低顱內壓、止血及腦脊液引流等常規治療，術前采用CTA 和DSA 確定顱內后循環動脈瘤位置、大小等情況。對照組采用開顱手術治療：平臥位，全麻，據患者病情選擇合適手術入路。多采用翼點入路，在頭部作弧形切口，對皮膚及下筋膜進行切除，剝離骨膜，由DSA 引導，確定動脈瘤位置，以2 個阻斷夾夾閉動脈血管，待評定效果滿意后，將引流管留置于硬膜下，對頭皮進行縫合，數日后拔除引流管。觀察組采用血管內栓塞治療：仰臥位，全麻行氣管插管。據已確定好的腫瘤位置及周圍血管關系，將6 F 指引導管置入頸動脈，以微導絲引導，將微導管送到動脈瘤內，行電解彈簧圈栓塞，如需支架輔助，經微導絲引導，將微導管送到動脈瘤內后，再將支架導管送入載瘤動脈，然后繼續填塞彈簧圈，直至動脈瘤消失，填塞完成后拔除導管，用沙袋壓迫包扎穿刺點。術后兩組患者均行降低顱內壓、抗感染、控制血壓等治療，并定期行CTA 及DSA 檢查，術后隨訪6 個月。

1.3 觀察指標

（1）術后6 個月采用哥斯拉預后評分（GOS）[6]評估兩組患者臨床療效：GOS 評分為4 ～5 分，癥狀完全消失或仍存在輕度神經中毒癥狀，但生活能自理為良好；GOS 評分為2 ～3 分，仍有重度神經中毒癥狀，但生活不需照顧或成植物人狀態為差；1分為死亡；（2）分別于術前、術后24h 采集兩組患者晨起空腹靜脈血4mL，3000r/min 離心10min 取血清，于-70℃保存備用。采用酶聯免疫吸附法測定血清顱腦損傷因子神經元特異性烯醇化酶（NSE）、S-100β、基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）水平；（3）分別于手術結束時，術后12、24h 采用流式細胞儀檢測全血CD3+、CD4+、CD8+等細胞免疫細胞的比例，并計算CD4+/CD8+；（4）觀察兩組術后并發癥的發生情況。

表1 兩組患者手術前后血清顱腦損傷因子水平比較（）

表1 兩組患者手術前后血清顱腦損傷因子水平比較（）

注：與術前比較，*P ＜0.05

組別 NSE（ng/mL） S-100β（μg/L） MMP-9（μmol/L）術前 術后24 h 術前 術后24 h 術前 術后24 h對照組（n=39） 45.42±11.53 51.46±12.16* 1.12±0.25 1.13±0.21 22.13±8.36 20.18±7.42觀察組（n=39） 45.91±11.64 40.50±11.43* 1.19±0.23 1.03±0.19* 22.71±8.47 16.53±6.19*t 0.187 4.101 1.287 2.205 0.304 2.359 P 0.852 0.000 0.202 0.030 0.762 0.209

1.4 統計學處理

采用SPSS20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料及計數資料分別以（）及百分比（%）表示，并分別采用t 及χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

對照組良好23 例，差15 例，死亡1 例，良好率為58.97%（23/39）；觀察組良好36 例，差3 例，死亡0 例，良好率為92.31%（36/39）。觀察組良好率顯著高于對照組（χ2=10.020，P=0.002）。

2.2 兩組患者手術前后血清顱腦損傷因子水平比較

與術前比較，術后24h 對照組患者血清NSE 水平顯著升高（P ＜0.05），血清S-100β、MMP-9 水平無顯著變化（P ＞0.05）；術后24 h 觀察組患者血清NSE、S-100β、MMP-9 水平顯著降低；且均顯著低于對照組（P ＜0.05），見表1。

2.3 兩組患者手術前后細胞免疫功能比較

與手術結束時比，術后12、24h 兩組全血CD3+、CD4+水平及術后24h 觀察組全血CD8+水平顯著升高，且觀察組均顯著高于對照組（P ＜0.05），術后24h 兩組及術后12h 觀察組CD4+/CD8+顯著降低，且觀察組顯著低于對照組（P ＜0.05），術后12h對照組全血CD8+水平及CD4+/CD8+無顯著變化（P ＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術前后細胞免疫功能比較（

表2 兩組患者手術前后細胞免疫功能比較（

注：與對照組比較，#P ＜0.05

組別 時間 CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+對照組（n=39） 手術結束時 52.85±2.70 24.01±2.24 26.37±3.48 0.91±0.37術后12h 58.02±3.72 28.36±3.53 25.14±3.32 1.13±0.81術后24h 63.26±6.80 31.75±4.08 24.05±2.27 1.32±0.97 F 1662.478 53.884 5.573 2.841 P 0.000 0.000 0.000 0.063觀察組（n=39） 手術結束時 53.85±2.70 24.34±2.15 26.72±3.58 0.91±0.42術后12h 60.37±5.78 30.87±3.68 23.46±3.15 1.32±0.96術后24h 67.71±7.91# 35.28±4.38# 18.13±2.13# 1.95±1.07#F 54.475 94.903 80.661 14.316 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組患者術后并發癥發生情況比較

觀察組術后并發癥發生率為7.69%，較對照組的30.77%顯著降低（χ2=6.686，P=0.010），見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生情況比較[

表3 兩組患者術后并發癥發生情況比較[

組別 腦血管痙攣 神經癥狀 腦積水 腦缺血 并發癥發生對照組（n=39） 3（7.69） 4（10.26） 2（5.13） 3（7.69） 12（30.77）觀察組（n=39） 1（2.56） 0（0.00） 1（2.56） 1（2.56） 3（7.69）χ2 6.686 P 0.010

3 討論

后循環動脈瘤又稱為椎-基底動脈瘤，是椎-基底動脈主干及其分支的動脈瘤，患者臨床主要表現為突發劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識障礙等癥狀[7]。后循環動脈瘤破裂后出血多位于腳間池、環池及終池部位，且其體積較大，破裂后致死率及致殘率較高，因此早期診斷、及時治療能在很大程度上挽救患者生命[8]。由于后循環動脈瘤復雜的解剖結構，采用開顱手術會有空間受限，易損傷周圍血管神經的缺陷，同時術后易引發腦血管痙攣、腦水腫等并發癥，甚至會出現腦出血，嚴重者會使患者出現生命危險，而血管內栓塞對患者創傷小，能避免機械性損傷，降低血管痙攣的發生率及手術風險。

有研究稱[9-10]，腦血管疾病可導致神經細胞水腫變形和壞死，損傷腦毛細血管，使血腦屏障破壞，造成顱腦損傷。顱腦損傷后，血清NSE 從受損的神經細胞滲入到體循環中，使血液中NSE 水平升高，且與顱腦損傷程度呈正比，可作為評估顱腦損傷的特異性指標[11-12]。顱腦損傷導致外周血S100β濃度升高，誘發細胞凋亡，使神經阻滯損傷更加嚴重。有研究[13]稱，顱內動脈瘤患者MMP-9 水平有不同程度的升高。由于手術的創傷性，顱腦手術可能加重顱腦損傷，也可能除去病因后使顱腦損傷減輕。血管內栓塞可降低動脈瘤瘤體的搏動效率，減輕瘤囊對動眼神經的搏動性刺激，同時可減小動脈瘤體積，消除或減輕動脈瘤對神經的搏動性沖擊[14-15]。栓塞處理結合腦脊液腰大池引流，能使腦組織變軟，且手術切口在發際內，無需暴露側裂外側顳葉部分，有效縮小了骨窗，避免了神經額支損傷，有利于患者術后恢復。另外，血管內栓塞可減輕蛛網膜下腔出血對神經的刺激，減輕患者神經受損情況，緩解患者臨床癥狀，且能有效縮短手術時間，減輕手術給患者帶來的疼痛，使患者更容易接受[16-17]。相關文獻報道[18]，血管內栓塞術后交通動脈瘤患者NSE 水平顯著低于開顱手術。本研究結果顯示，觀察組良好率為92.31%，較對照組的58.97%顯著升高；與術前比較，術后24h 對照組患者血清NSE 水平顯著升高，血清S-100β、MMP-9水平無顯著變化，術后24h 觀察組患者血清NSE、S-100β、MMP-9 水平顯著降低，且術后24h 觀察組顯著低于對照組；提示血管內栓塞治療顱內后循環動脈瘤療效顯著，可降低顱腦損傷程度。

中樞神經系統中的神經內分泌細胞、膠質細胞能產生細胞因子和補體等免疫活性因子，而免疫對神經系統的作用主要是通過細胞因子實現，免疫細胞產生的細胞因子除調節自身免疫功能外，也可調節神經內分泌系統[19]。淋巴細胞通過血腦屏障在中樞神經系統內發揮作用，神經系統受損能影響機體免疫功能的調節，而免疫功能紊亂又使神經系統受損更嚴重。動脈瘤患者的免疫功能受瘤體大小、創傷、應激等影響，以手術創傷中的應激反應為主要影響因素，會抑制患者的免疫功能，增加術后并發癥的發生率[20]。血管內栓塞術中創傷較小，有利于改善患者的免疫功能，對組織損壞較小，減少術中動脈瘤的臨時阻斷時間，還可以減小對腦組織的牽拉，使腦血管痙攣、腦水腫等并發癥發生率降低[21]。本研究結果顯示，與手術結束時比，術后12、24h 兩組全血CD3+、CD4+水平及術后24h 觀察組全血CD8+水平顯著升高，且觀察組均顯著高于對照組，術后24h 兩組及術后12h 觀察組CD4+/CD8+顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，術后12h 對照組全血CD8+水平及CD4+/CD8+無顯著變化；觀察組術后并發癥發生率為7.69%，較對照組的30.77%顯著降低，提示血管內栓塞對顱內后循環動脈瘤患者免疫功能影響小，術后并發癥發生率顯著低于開顱手術治療。

綜上，血管內栓塞治療顱內后循環動脈瘤療效顯著，可降低顱腦損傷程度，且對患者免疫功能影響小，且術后并發癥發生率顯著低于開顱手術治療，有利于患者身體恢復，值得推廣應用。