超聲造影對膽囊病變良、惡性的鑒別診斷價值

常 瑩 楊敬春 杜 嵐 任嘉銘

常規二維超聲是膽囊疾病診斷最主要的影像學檢查手段。膽囊腔內的病灶或膽囊壁息肉樣的病變在無回聲膽汁的背景下聲像學特征清晰、明確，隨著超聲空間分辨率的不斷提高，常規二維超聲對膽囊疾病的診斷具有較高的陽性檢出率[1]。傳統的超聲成像技術具有實時成像、安全、無輻射、成本效益低、空間分辨率高等優點，使其比計算機斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)更適用于膽囊疾病的診斷[2]。

盡管常規超聲有以上的優點，但膽囊腔充滿結石、膽囊腔萎縮、腸氣干擾等因素存在時，其診斷敏感性和準確性還有待進一步提高[3，4]。由于缺乏微血管灌注的有效影像學信息，常規超聲鑒別一些良性疾病，例如良性的膽囊壁局限性增厚或膽汁淤積，就存在一些診斷困難的阻力。超聲造影利用微泡技術有助于在膽囊病變的診斷中提供有用的灌注信息[5]。本研究回顧性分析并總結了超聲造影(CEUS)對膽囊病變的超聲造影特點，前瞻性研究CEUS與常規超聲對膽囊病變的診斷效能。

資料與方法

1.一般資料:選取2015年2月～2018年1月在首都醫科大學宣武醫院就診的膽囊病變患者78例，其中男性37例，女性41例，患者年齡20～71歲，平均年齡42.5±10.6歲。患者入選標準：可疑膽囊病變的患者。排除標準：①膽囊炎急性期患者;②已知對超聲造影劑過敏者;③年齡不滿18歲者;④孕婦及哺乳期患者。本臨床研究經筆者醫院醫學倫理學委員會審核通過，所有納入研究的患者均簽署書面知情同意書。

2.儀器：使用Phillips IU 22或Phillips IU elite彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1探頭，頻率3～5MHz，超聲造影檢查機械指數為<0．1，超聲造影劑選用Bracco公司的注射用SonoVue造影劑(六氟化硫微泡)。

3.方法：納入研究的患者術前行膽囊的常規超聲檢查，患者禁食8h，取仰臥位或左側臥位，掃查膽囊、膽囊病灶及周圍部分肝臟，彩色多普勒觀察病變內血流情況。存儲二維圖像及彩色多普勒超聲圖像；然后行超聲造影檢查，選取最佳切面后進入超聲造影模式，囑患者平靜呼吸，將造影劑加入5ml 0.9%NaCl溶液中充分震蕩混勻，形成混懸液，經肘正中靜脈注射1.5ml，隨即注射5ml 0.9%NaCl溶液進行沖管,實時動態觀察病灶內造影劑微泡的灌注情況，動態采集時間為2min，將圖像同步存儲于硬盤中。常規超聲及CEUS均由兩名有經驗的超聲醫生分別獨立對圖像進行分析。

4.超聲圖像判定：常規超聲觀察內容包括病灶直徑、形態、數目、內部回聲及膽囊壁完整情況，彩色多普勒血流情況。根據常規超聲特征，診斷分類為良性、良性可能性大、惡性可能性大及惡性。CEUS觀察內容包括病灶增強強度及增強是否均勻。根據CEUS特征分析病灶，CEUS診斷分類為良性、良性可能性大、惡性可能性大及惡性。當兩位診斷醫生診斷意見不同時，由第3位超聲科醫生(20年的常規超聲和10年的CEUS經驗)與他們一起討論并決定最終診斷。

5.病理結果判定：病理結果由經驗豐富的病理科醫生做出最后診斷。

結 果

1.常規超聲與CEUS診斷結果分析與比較：78例患者中，根據病理學診斷結果統計良性病變67例，惡性病變11例，其中膽囊癌11例，膽囊內膽汁淤積10例，膽囊腺肌癥20例，膽囊膽固醇性息肉28例，膽囊腺瘤樣息肉9例。CEUS中表現無增強的病例全部診斷為膽汁淤積，診斷準確率達100%。膽囊腺肌癥多表現為非均勻強化，動脈期和靜脈期均可見小片狀無增強區(圖1)。膽囊膽固醇性息肉和膽囊腺瘤樣息肉主要表現為動脈期高增強和靜脈期等增強，膽囊壁完整，周圍組織正常，無侵犯。膽囊癌的CEUS表現多種多樣，可以表現為膽囊內動脈期不均勻的高增強并快速廓清，或者表現為膽囊壁不均勻增厚，動脈期不均勻的高增強并快速廓清。快進快退為惡性病變的典型特征。在部分病例中，膽囊壁的破壞或周圍肝組織的侵犯，是惡性病變的間接征象(圖2)。CEUS除了提供微血管信息外，造影可使病變的輪廓更清晰，對病變的形狀、直徑和邊界的評價更準確。

圖1 膽囊腺肌癥患者超聲圖像患者，男性，33歲。A.二維超聲顯示近膽囊底部低回聲病灶，邊界尚清晰；B.高頻探頭超聲顯示近膽囊底部低回聲病灶，內似可見篩孔樣結構；C.CEUS顯示動脈期低回聲病灶增強，其內可見小的無增強區，膽囊壁結構完整；D.CEUS顯示靜脈期表現為低增強，與膽囊壁消退時間一致，膽囊壁結構完整

2.常規超聲診斷結果：2例惡性病變誤診為良性，3例診斷惡性可能性大。6例良性病變(2例膽汁淤積，2例膽囊腺肌癥，1例膽固醇性息肉和1例腺瘤樣息肉)誤診為惡性可能性大。2例良性病變誤診為惡性病變(腺瘤樣息肉)。14例良性病變誤診為良性可能性大(3例膽汁淤積，4例膽囊腺肌癥，4例膽固醇性息肉和3例腺瘤樣息肉)，詳見表1。

3.CEUS診斷結果：常規超聲誤診為良性的兩個惡性病變經CEUS正確診斷為惡性，常規超聲2例診斷為惡性病變，經CEUS也明確診斷為惡性病變。CEUS對膽汁淤積全部正確診斷為良性病變。2例良性病變(2例腺瘤樣息肉)誤診為惡性可能性大。 2例良性病變誤診為良性可能性大(1例膽固醇性息肉和1例腺瘤樣息肉)，詳見表2。

圖2 膽囊癌患者超聲圖像患者，男性，58歲，病灶侵犯周圍肝組織。A.二維超聲顯示膽囊腔內低回聲團，內部回聲不均勻，膽囊前壁顯示不清晰；B.CDFI提示腫塊內可見動脈型血流信號；C.CEUS顯示增強早期病灶呈由內向外粗大樹枝樣高增強，侵及周圍肝實質，膽囊壁連續性破壞；D.CEUS顯示實質期病灶內部呈顯著低增強

表1 常規超聲的診斷結果[n(%)]

表2 CEUS的診斷結果 [n(%)]

4.常規超聲與CEUS診斷準確性的評價：常規超聲及CEUS診斷良惡性病變的敏感度、特異性、陽性預測值、陰性預測值和準確性詳見表3。

表3 常規超聲和CEUS對良惡性病變的診斷準確性[n(%)]

討 論

超聲檢查在膽囊疾病臨床診斷中具有重要的價值，是臨床醫生首選的檢查手段，具有無創性、可重復性、無輻射等優點，但對于一些較復雜的膽囊病變的鑒別診斷中仍有一定的局限性。膽囊癌是一種預后較差的膽囊惡性病變，早期不易被發現或在早期的篩查中易漏診，許多膽囊癌在二維超聲上表現為膽囊腔的實性團塊，或者膽囊壁上局限性結節狀突起，但一些膽囊內膽汁淤積的病例也可以表現為相似的圖像，在應用CDFI 觀察時，其內可出現閃爍血流信號的偽像，造成了一部分膽囊內膽泥沉積的病例與膽囊癌的鑒別較困難。特別是當膽囊結石或膽囊內膽汁淤積合并膽囊癌時，常規超聲較難鑒別。CEUS的出現可以提供病變內部微血管情況的有效信息，這對于常規超聲難以鑒別的病例具有十分重要的臨床意義。

超聲造影(CEUS)已廣泛應用于肝臟疾病的診斷，診斷效用可與增強CT相媲美[6～8]。CEUS在腎臟、乳腺、甲狀腺、前列腺等其他臟器占位性病變中應用價值也得到了臨床的認可[9，10]。目前膽囊病變的超聲造影正在前期研究階段，一些臨床研究已經顯示出了超聲造影對膽囊息肉樣病變良惡性的診斷具有一定的價值[5，11,12]。本研究通過比較常規超聲與CEUS對膽囊良惡性病變的診斷效能，可以得出CEUS的診斷效能高于常規超聲，差異有統計學意義。這與大多數以往研究結果一致。

CEUS對于膽囊內膽汁淤積的鑒別診斷具有獨特的優勢，正確的診斷可避免不必要的檢查與治療[13]。膽囊內膽汁淤積超聲通常表現為可移動的低回聲，這是比較容易診斷的。然而，有時膽囊內膽汁淤積可表現為膽囊腔內腫塊影像，類似于膽囊癌或腺瘤[14]。因此，常規超聲對于其鑒別診斷是非常困難的。此時應用CEUS是非常有幫助的。膽泥內無血供，因此在動脈期和靜脈期均表現為無增強。在本研究中診斷準確率為100%，這與以往的研究結果相似[11，15]。

膽囊腺肌瘤病是一種非感染性、非腫瘤性膽囊疾病，通常為患者偶然發現，疾病無惡變傾向，無需特殊治療[16]。其在CEUS聲像圖表現上具有典型的特征性表現。在動脈期和靜脈期均表現為小的無增強區，或伴有彗星尾征象，CEUS使其很容易做出正確診斷[17，18]。有研究表明，CEUS 顯示增強早期病變處膽囊壁黏膜層和外膜表現為稍高增強，中間呈低增強，或可見灶狀無增強，典型者呈蜂窩狀改變，使其診斷準確性遠高于常規超聲[17]。這與本研究結果一致。

CEUS對于膽囊真性腫瘤性病變與非真性腫瘤性病變的鑒別診斷具有一定的輔助診斷價值。Xu等[19]研究指出，膽囊癌CEUS表現以高增強伴不規則血管型多見，膽囊腺瘤CEUS在動脈早期可觀察到分支型、中央型血管形態，膽固醇性息肉CEUS動脈早期血管形態表現復雜，既有均勻點狀型與分支型血管形態，也有中央型血管形態。動脈期快速增強，靜脈期快速消退是提示惡性病變的征兆[20,21]。相反，膽囊息肉或膽囊腺瘤通常均勻增強，并與膽囊壁的增強同步消退。近期，應用超聲內鏡造影也證實了CEUS對局限性膽囊病變的評估和鑒別診斷價值[22]。盡管CEUS提供病灶的微血管信息，但常規超聲的檢查仍然是CEUS的基礎。病灶的直徑、形狀、邊界、病變部位膽囊壁的完整性及對周圍組織的侵犯程度對疾病的鑒別診斷具有重要意義。CEUS除了提供微血管信息外，還可使病變輪廓更加清晰，而且對病變形狀、直徑和邊界的評價更準確。與常規超聲比較，這是提高CEUS診斷效能的重要原因。

本研究的局限性在于樣本量不夠大，特別是對于惡性病變；其次病變的病理類型也不多，需要大樣本量多中心研究來進一步明確其診斷價值；再次，在CEUS分析過程中未使用定量分析軟件，故未獲得定量參數并進行分析，在后續的研究中將應用分析軟件對有意義的病例進行客觀分析。

綜上所述，膽囊內膽汁淤積和膽囊腺肌瘤病在CEUS上具有特征性的表現，從而診斷的準確性非常高。應用CEUS有助于膽囊息肉、膽囊腺瘤和膽囊癌的鑒別診斷，使其診斷效能明顯高于常規超聲。隨著超聲造影劑的出現，CEUS在臨床上發揮著越來越重要的作用。CEUS是一種安全、方便和可重復的新型超聲檢查手段，不存在嚴重過敏和肝腎毒性的風險。在平時的臨床工作中，以常規超聲為基礎，輔助CEUS檢查，有助于提高對膽囊疾病的診斷準確性。