分析輸尿管鏡治療復雜性輸尿管結石術后留置雙 J 管的最佳時間

陳智威 李 蔚 黃志錦

廣東省中山市板芙醫院，廣東中山 528459

復雜性輸尿管結石（complex ureteral calculi，PUC）是目前泌尿外科較為常見的輸尿管結石類型，主要表現為炎性組織包裹結石、結石嵌頓或并發息肉等[1]。此類患者結石根治術后易發生感染、輸尿管狹窄等問題，而輸尿管狹窄會導致患者結石排除受阻，從而有可能沉積在輸尿管內，形成石街，進而需要反復行碎石術，嚴重影響患者生活質量。而目前臨床研究證明，術后留置雙J 管能有效預防上述情況的發生，而且針對術前并發感染的患者來說，提前預留雙J 管能有效提升碎石效果[2-3]。但對于PUC 患者術后雙J 管的留置時間爭議較大，且對比不夠全面，故本研究通過對比不同留置時間對患者的影響，為臨床選擇雙J 管留置時間提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014 年9 月～2018 年6 月于我院行輸尿管結石根治術的PUC 患者病例，所有患者均符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中關于PUC 的診斷[4]，結石直徑符合行氣壓彈道碎石術的標準，且均于我院行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石術，且術后均留置雙J 管。排除術前并發輸尿管感染，先天泌尿系統畸形以及全身性慢性疾病和嚴重的精神神經類疾病后納入研究，共計納入患者100 例，按照術后雙J 管的留置時間將所有患者分為A 組（雙J 管留置時間2 ～4 周，n=53 例）和B 組（雙J 管留置時間為4 周以上，n=47 例），其中A 組患者年齡23 ～65 歲，平均（39.5±6.0）歲；病程3 ～17 周，平均（9.86±3.04）周；結石大小：0.83 ～1.47cm，平均（0.94±0.31）cm，性別：男33 例，女20 例；疾病類型：嵌頓性結石4 例，輸尿管結石并息肉17 例，炎性組織包裹的結石6 例，結石合并輸尿管狹窄26 例；輸尿管結石位置：上段17 例，中段13 例，下段23 例。B 組患者年齡19 ～63 歲，平均（39.9±6.5）歲；病程2 ～20 周，平均（10.29±4.75）周；結石0.74 ～1.35cm，平均（0.98±0.24）cm；性別：男26 例，女21 例；疾病類型：嵌頓性結石6 例，輸尿管結石并息肉14 例，炎性組織包裹的結石3 例，結石合并輸尿管狹窄24 例；輸尿管結石位置：上段12 例，中段17 例，下段18 例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。

1.2 方法

患者入院并通過影像學檢查確定結石位置、大小及周圍組織情況后擇期行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石術，手術完成后置入雙J 管，而后送至病房嚴密觀察患者一般情況，術后予以常規抗感染治療及一般護理。

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石術術式：患者進入手術室取截石位后腰硬聯合麻醉，而后經尿道口置入F8/9.8 輸尿管硬鏡，進一步觀察好輸尿管口情況后在斑馬導絲的引導下進輸尿管鏡，到達結石下緣后充分觀察周圍情況，確定適合手術后置入碎石桿，進行碎石操作，確保碎后石塊直徑＜2mm，稍大的石頭由異物鉗取出，完成后觀察輸尿管及黏膜情況，而后常規留置F5 號雙J 管。

1.3 觀察指標

比較兩組患者排石成功率，結石排盡時間，術后并發癥，血、尿白細胞結果及患者拔管3 個月后治療效果情況情況之間的差異。

排石成功率：通過術后1 個月復查腹部X，確定結石是否完全排出。

結石排盡時間：每3 天復查輸尿管超聲確定結石完全排出的時間。

術后并發癥包括：血尿、腰腹部脹痛、尿路感染及膀胱刺激征。

拔管后治療效果情況[5]：分為3 個等級，（1）臨床治愈，癥狀完全消失，腎積水情況較術前改善較明顯；（2）好轉，癥狀較術前改善明顯，腎積水情況較術前無顯著改善；（3）無效，針狀較術前無顯著改善甚至情況加重，腎積水情況無顯著改善，影像學資料檢查提示輸尿管狹窄。總有效例數=臨床治愈例數+好轉例數。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS22.0 對實驗數據進行分析，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，非正態分布數據比較采用秩和檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后排石成功率、結石排盡時間比較

兩組患者排石成功率及結石排盡時間差異無統計學意義（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術后排石成功率及結石排盡時間比較

2.2 兩組患者術后并發癥情況比較

兩組患者血尿及腰腹部脹痛發生率差異無統計學意義（P ＞0.05）；而A 組患者尿路感染及膀胱刺激征發生率顯著低于B 組患者（P ＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療前和拔管時血、尿白細胞結果比較

兩組患者治療前血、尿白細胞值比較差異無統計學意義（P ＞0.05），拔管時A 組血白細胞顯著低于B 組（P ＜0.05），而兩組患者拔管時尿白細胞比較差異無統計學意義（P ＞0.05），見表3。

表2 兩組患者術后并發癥情況比較[n（%）]

表3 兩組患者治療前和拔管時尿常規相關指標比較

表3 兩組患者治療前和拔管時尿常規相關指標比較

組別 尿白細胞（個/μL） 血白細胞（×109/L）治療前 拔管時 t P 治療前 拔管時 t P A組（n=53） 3065.43±678.17 379.13±47.29 23.345 ＜0.05 14.78±3.14 7.12±1.13 9.764 ＜0.05 B組（n=47） 3122.67±643.98 372.67±44.34 24.985 ＜0.05 15.23±3.45 8.14±1.74 10.183 ＜0.05 t 0.976 0.735 0.837 3.438 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者拔管后治療效果比較

兩組患者拔管后治療總有效率比較差異無統計學意義（P ＞0.05），見表4。

表4 兩組患者拔管后治療效果比較[n（%）]

3 討論

留置雙J 管是目前臨床上用于預防PUC 患者術后尿道感染及輸尿管狹窄的最常用方式，其操作簡單，臨床療效較為顯著[6-7]。葉友新等的研究中，雙J管對術前并發感染的PUC 患者的術后感染及輸尿管狹窄有較好的預防作用[8]。目前臨床上認為雙J 管的留置時間應不短于2 周，但是也有研究認為，術后雙J 管留置時間過長會導致置管性感染的風險增加，故目前臨床上對于留置雙J 管的時間尚存在較大爭議[9-10]，而本次研究通過對比不同留置時間患者排石情況、并發癥情況以及拔管后療效，旨在為臨床此類患者雙J 管的留置時間選擇提供理論依據。

研究結果顯示，兩組患者兩組患者排石成功率及結石排盡時間無顯著差異，說明雙J 管留置時間的長短并不會影響患者排石效果。通過對比其他研究[11-12]，筆者認為，由于氣壓彈道碎石要求將結石碎至直徑＜2mm 的碎塊，而雙J 管的管徑較大，故并不會導致結石殘留的情況，且留置雙J 管會有效避免患者術后輸尿管狹窄的情況發生，故兩組患者術后排石效果均較好。而針對兩組患者拔管后療效的比較也發現，兩組患者治療的總有效率無顯著差異，有研究提到，雙J 管置入后3d 能有效擴張輸尿管，而留置10d 后即能使輸尿管水腫基本消失[13-14]，而本次研究中兩組患者術后雙J 管的留置時間均超過10d，患者結石有效的排除后，還能避免由于水腫導致患者輸尿管癥狀，故兩組患者治療總有效率無顯著差異。

但在針對兩組患者術后并發癥情況的研究顯示，A 組患者尿路感染及膀胱刺激征發生率顯著低于B 組，說明雙J 管留置2 ～4 周能降低患者尿路感染以及膀胱刺激征發生率，筆者認為，雙J 管作為外源性物質長時間存在于患者輸尿管中，會誘發周圍組織反復發生炎性反應，從而導致輸尿管及膀胱黏膜的水腫以及反應閾值降低，從而導致膀胱刺激征的發生。而雙J 管進行引流必須保持與外界相通，會導致外源性細菌進入輸尿管的可能性增加，留置時間長會導致輸尿管感染的可能性增加，在韓登俊等人的研究中也顯示，雙J 管留置時間與輸尿管感染發生率呈正相關[15]，而術后血尿以及腰腹痛的發生率主要與術中的操作有關，本次研究患者均為同一手術組實施，故二者之間無顯著差異。但是兩組患者拔管時尿白細胞比較無顯著差異，筆者認為可能與本次研究樣本量較少，不能體現出顯著差異所致。但A 組患者血白細胞值顯著低于B 組，可以從另一個側面證明了A 組患者體內炎性反應相對較低，進一步說明雙J 管留置2～ 4 周能有效避免患者尿路感染。

綜上所述，輸尿管鏡治療復雜性輸尿管結石術后雙J 管留置2 ～ 4 周和4 周以上對患者術后結石排出率、時間及術后治療效果影響無顯著差異，但留置4 周以上患者術后并發癥發生率顯著增加，故最佳雙J 管留置時間為2 ～ 4 周。