血栓彈力圖指導血液凈化治療肝素抗凝的應用

朱亞容 蔣 勇 沈有期

1.廣東省英德市人民醫院重癥醫學科，廣東英德 513000；2.廣東省英德市人民醫院輸血科，廣東英德 513000

急性腎功能衰竭是重癥醫學科常見并發癥。患者的腎功能受損，體內毒素及代謝廢物無法及時排出體外，需要采用血液透析、腹膜透析進行腎替代治療[1]。其中連續血液凈化治療是常用的急性腎功能衰竭治療方法，但其治療屬于體外循環治療，在治療過程中，透析器和體外循環血管通路容易發生凝血，因此需要采用抗凝劑預防凝血[2-3]。肝素是目前血液凈化治療最常用的抗凝劑，在傳統肝素應用時往往根據臨床經驗和部分凝血酶原時間（application of partial thromboplastin time，APTT)進行監測凝血功能，調整肝素用量，但是對改善濾器壽命的效果并不理想，且患者存在較高比例的出血風險風險[4-5]。血栓彈力圖（thromboelastograph，TEG）是由德國人 Hartert 發明的一種通過采集全血樣本測定凝血功能的方法，能從凝血因子、血小板、纖溶系統等各個多方面進行反應凝血狀態[6]。近年來血栓彈力圖逐漸被應用于凝血功能的監測[7]。本次研究選取2017 年8 月～2018 年8 月在我院行連續血液凈化治療的42 例患者作為研究對象，對部分患者在常規APTT 的基礎上采用血栓彈力圖監測凝血功能，指導肝素應用，取得了不錯的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年8 月～2018 年8 月在我院行血液凈化治療的42 例患者作為研究對象，其中男19例，女23 例，年齡35 ～72 歲，平均（50.4±6.3）歲，原發?。耗摱狙Y17 例，重癥肺炎12 例，急性彌漫性腹膜炎5 例，急性胰腺炎3 例，其他5 例。采用隨機數字表法將其分為研究組和參照組兩組，每組21 例。參照組中男9 例，女12 例，年齡35 ～70 歲，平均（50.2±6.2）歲。原發?。耗摱狙Y9 例，重癥肺炎5 例，急性彌漫性腹膜炎3 例，急性胰腺炎2 例，其他2 例。研究組中男10 例，女11 例，年齡36 ～72 歲，平均（50.6±6.4）歲。原發病：膿毒血癥8 例，重癥肺炎7 例，急性彌漫性腹膜炎2 例，急性胰腺炎1 例，其他3 例。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本次研究已經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均為自愿參與。

納入標準：（1）急性腎功能衰竭；（2）年齡＞18 歲；（3）透析時采用普通肝素作為抗凝劑。排除標準：（1）入組前應用抗血小板藥物及抗凝劑治療者；（2）既往合并有血栓、栓塞性疾病者；（3）肝功能衰竭者。

1.2 研究方法

1.2.1 血液凈化治療 兩組患者機器均選擇德國貝朗CRRT 機（DIAPACT CRRT，產品標準YZB/GEM1477-2009），濾 器 選 擇Diacap Acute（生 產商：34209 Melsungen Germany，REF7203919，LOT621090617）以及一次性使用體外循環血路進行血液凈化治療。采用CVVH 模式，置換液流量2000mL/h，血流速設置150 ～200mL/min，治療開始時肝素鈉的負荷劑量為25 ～50U/kg，然后以10 ～20U/（kg·h）的劑量維持，治療過程中以監測跨膜壓≥300，或者報濾器凝血或靜脈小壺可見明顯凝血塊，則需終止治療，及時更換濾器。

1.2.2 肝素抗凝的應用指導和方案調整 參照組患者常規應用部分凝血酶原時間（APTT) 指導血液凈化監測凝血功能調整肝素（江蘇萬邦生化醫藥股份有限公司，國藥準字H32023409）用量，采用日本Sysmex 公司的SysmexCA.7000 全自動血凝分析儀及其配套APTT 檢測試劑盒進行檢測治療前和治療中的APTT 值，根據APTT 值調整肝素劑量，抗凝治療的合理范圍應為正常值的1.5 ～2.0 倍（45 ～70s），超出此范圍對應調整肝素劑量[8]。

研究組患者則采用APTT 聯合快速血栓彈力圖（rTEG）進行監測凝血功能指導肝素（江蘇萬邦生化醫藥股份有限公司，國藥準字H32023409）應用。采用重慶鼎潤公司生產的DRNX-III 血栓彈力圖儀及其配套檢測試劑檢測ACT（凝血因子激活時間）。ACT 正常值在86 ～118s，肝素應用以ACT 維持在正常值的25%～50%為合理范圍[9]。當APTT 超出合理范圍時，參照rTEG 的ACT 值上調或下調肝素用量。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的第一個濾器使用時間、肝素使用量，并觀察比較兩組患者的出血發生率。

1.4 統計學方法

應用SPSS19.0 統計軟件進行統計分析數據，對于符合正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗。計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的第一個濾器使用時間以及肝素使用量比較

研究組患者濾器使用時間為（22.9±3.7）h，長于參照組的濾器使用時間（18.3±3.1）h，差異有統計學意義（P ＜0.05）。研究組和參照組的肝素用量分別為（17625.6±3084.7）、（17782.9±3097.8）U，兩組比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的第一個濾器使用時間以及肝素使用量比較（

表1 兩組患者的第一個濾器使用時間以及肝素使用量比較（

組別 n 濾器使用時間（h） 肝素使用量（U）參照組 21 18.3±3.1 17782.9±3097.8研究組 21 22.9±3.7 17625.6±3084.7 t 5.383 0.203 P 0.001 0.839

2.2 兩組患者的出血傾向發生率情況比較

研究組中發生出血傾向的例數為4 例，參照組中發生出血傾向的例數有11 例，參照組的出血發生率為34.38%高于研究組的12.50%，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的出血傾向發生率情況比較

3 討論

連續性血液凈化治療能持續性的清除血液內的代謝廢物和有毒物質，且具有穩定的血流動力學特征，是腎替代治療的常用方法。但在體外循環管路和血濾器容易發生凝血，造成濾器堵塞，影響血液凈化治療的進行，需要采用抗凝劑預防凝血。肝素能與抗凝血酶Ⅲ結合，增強抗凝血酶Ⅲ活性，抑制凝血因子Ⅱa 和Xa，從而達到抗凝效果，是目前臨床最常用的抗凝劑之一，但大劑量應時可干擾血小板聚集，減少血小板，增加出血的發生風險[10]。因此在血液透析治療時如何有效監測凝血功能，指導肝素的合理應用是臨床血液凈化治療的難點問題[11]。

傳統血液凈化治療時，往往選擇常規凝血功能檢測，根據APTT 進行監測機體的凝血功能，調整肝素用量，認為APTT 維持在正常值的1.5 ～2 倍是較為安全的有效劑量范圍，既能獲得較好的抗凝效果，且出血風險較低[12]。但由于不同儀器和試劑測量APTT 值有一定的差異性，且從抽血送檢到調整肝素劑量之間的有一段較長的時間間隔，使的運用APTT 值指導抗凝治療相對滯后，指導的準確性受到影響，因此在實際操作中，血濾器壽命改善效果并不理想，且仍存在較高比例的出血風險[13]。另外常規凝血功能檢測的APTT 僅能反映凝血機制過程中某一個階段的情況，而無法對凝血、纖溶的整體過程進行一個連續性的整體評估，因此無法提示凝血異常的原因[14]。

快速血栓彈力圖（rTEG)是能通過金屬探針感受血液標本形成血栓的應切力，并通過軟件處理后以圖形的方式連續反映出自凝血因子啟動、血小板聚集、纖維蛋白交聯、血塊的形成至溶解的血液凝固的全部過程曲線，從凝血因子、血小板、纖溶系統功能等多個方面進行動態監測患者的凝血全貌，從而更好的判斷凝血狀態，分析凝血發生原因，起到更好的臨床指導作用[15]。本次研究中采用APTT 聯合快速血栓彈力圖（rTEG）進行監測凝血功能指導肝素應用，結果顯示，研究組患者濾器使用時間為（22.9±3.7）h，長于參照組的濾器使用時間（18.3±3.1）h，差異有統計學意義（P ＜0.05）。參照組的出血發生率為34.38%高于研究組的12.50%，差異有統計學意義（P ＜0.05）。結果與駱繼業等的研究一致，表明快速血栓彈力圖（rTEG）聯合常規APTT 指導血液凈化患者的肝素抗凝應用，能延長濾器時間，降低患者出血傾向的發生幾率。這是由于在血液凈化治療時，肝素的用量和調整是否及時直接決定了管路濾器凝血的預防效果和濾器的使用壽命，同時也是影響患者的出血風險的重要因素。APTT 值僅能反映內源性的凝血途徑，而當患者有疾病因素或者血管穿刺因素造成血管內皮損傷，外源性凝血途徑啟動后，其準確性將大受影響。另外APTT 值由于血液標準采集送檢再到調整肝素需要較長的時間，期間部分凝血因子在離心送檢時可能有所消耗，準確性有所影響，另外指導抗凝治療相對滯后，導致肝素用量調整不夠及時。本次研究中研究組有2 例患者APTT 值顯示未達標，而rTEG 則提示肝素過量，若此時繼續增加肝素用量，則可能會造成出血風險。而rTEG 能通過最大血塊強度MA、凝血因子激活時間ACT、凝血時間（K 時間）以及纖溶指標LY30 和EPL 等指標動態監測患者的凝血全貌，全面反應患者的血凝塊從形成-穩定-溶解的全過程，通過微量全血即能快速準確反映患者的凝血狀態，從而為調整肝素用量提供更準確及時的指導信息?？焖傺◤椓D（rTEG）聯合常規APTT 指導應用肝素抗凝，能及時準確調整肝素用量，既能保障較好的抗凝效果，避免體外循環管路和濾器堵塞，延長濾器使用壽命，也能避免大劑量肝素對血小板聚集的嚴重干擾，降低患者出血風險，從而提高肝素抗凝監測效果[16]。不過本次研究納入的樣本量有限，因此確切的抗凝監測效果還需要大樣本研究進一步證實。

綜上所述，應用血栓彈力圖指導血液凈化治療肝素抗凝的應用，能更準確的調整肝素用量，從而延長濾器使用壽命，降低患者出血風險，是一種實用、有效的抗凝監測手段。