不同干預方法對PCOS患者OHSS預防作用的對比

郝 月

解放軍第一七四醫院，福建廈門 361000

隨著輔助生殖技術的推廣和超促排卵藥物的大量應用而引起卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS），OHSS 是一種常見且危害性較大的醫源性并發癥。OHSS 的主要臨床表現為血雌二醇（estrodiol，E2）水平上升、多卵泡發育及卵巢增大，嚴重時可引起多漿膜腔積液、血管栓塞和腎功能衰竭，對患者的生命安全極為不利。目前，對癥處理是治療OHSS 的主要方法，尚未明確其有效、確切的特異性治療方案，所以有效預防是降低OHSS 發生率的重要環節。多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種OHSS 發生的獨立危險因素[1]，其在促排卵過程中可出現OHSS 的傾向，此時進行臨床有效干預顯得尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對收治于該院2016 年1 ～12 月期間的122例行IVF-ET 促排卵周期治療的PCOS 患者進行回顧性分析，均具有OHSS 傾向（促排卵約1 周后雙側卵泡數目至少為30 個，或用藥約兩周時雙側卵巢中直徑不超過12mm 的卵泡數目至少為20 個），并將子宮腺肌病、子宮內膜異位癥的患者予以排除。122 例患者中，年齡23 ～37 歲，平均（27.8±5.3）歲；患者BMI（23.50±1.50）kg/m2。根據患者治療方案不同進行分組，將改行卵母細胞IVF 43 例為A組，注射hCG 減量者39 例為B 組，提前注射hCG者40 例為C 組。A 組：43 例，年齡23 ～36 歲，平均（27.70±5.35）歲；平均BMI（22.35±1.65）kg/m2；不孕年齡2 ～9 年，平均（6.35±3.50）年。B 組：39 例，年齡24 ～37 歲，平均（27.8±5.2）歲；平均BMI（22.45±1.55）kg/m2；不孕年齡2 ～8 年，平均（6.25±3.60）年。C 組：40 例，年齡23 ～37 歲，平均（27.6±5.4）歲；平 均BMI（22.40±1.60）kg/m2；不孕年齡3 ～ 9 年，平均（6.30±3.63）年。三組患者在年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、不孕年限、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、基礎卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）及E2水平的比較，差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。

1.2 干預方法

1.2.1 促排卵方案 三組患者促排卵方案均為從月經周期的第1 ～3 天開始予以去氧孕烯炔雌醇片（荷蘭歐加農公司；注冊證號H20171176）口服治療，1 片/d，14d 周給予促性腺激素釋放激素激動劑0.4 ～0.6mg 進行肌注治療，之后服用去氧孕烯炔雌醇片5 ～7d。于注射GnRH-a 后1 周代垂體為去敏狀態時，啟動促性腺激素（gonadotropin，Gn）75 ～150 IU。其中，A 組（43 例）為改行卵母細胞（未成熟卵）進行體外培養，共46 個周期，在卵泡直徑不超過12 mm 時，停止使用Gn，并給予10000 IU 的hCG 進行注射治療；B 組（39 例），繼續進行促排卵，并密切進行監測，在≥3 個卵泡直徑至少為16mm或≥1 個卵泡直徑至少為18mm 時，給予3500IU的hCG 進行注射治療，共37 個周期；C 組（40 例）則繼續進行促排卵，并密切進行監測，在≥3 個卵泡直徑至少為14mm 或1 個卵泡直徑至少為16mm時，給予4000 ～6000IU 的hCG 進行注射治療，共41 個周期。

1.2.2 取卵與體外培養 取卵時間為hCG 注射后3d，均于陰道超聲引導下，經陰道對未成熟卵進行抽取（負壓為80mm Hg）；成熟卵獲取方法與未成熟卵一致，但注意將負壓調整為110mm Hg。其中，成熟卵受精、未成熟卵的體外培養及胚胎移植（embryo transfer，ET）等操作均根據常規方法[2]進行。B、C 組在獲取卵子后的實驗室處理方法一致；ET 個數方法如下：在第一個治療周期患者年齡＜35 歲者的ET 個數不超過2 個，其他情況（包括體外培養）的ET 個數不超過3 個。

1.2.3 支持治療 A 組患者在注射hCG 當天，若其內膜厚度低于7mm，則服用戊酸雌二醇片（拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司，J20030089），6mg/d；從受精日起，地屈孕酮片（Solvay Pharmaceuticals B.V.；注冊證號H20020632）10mg 進行口服治療，2 次/d，同時給予給予黃體酮（天津市中央藥業有限公司，H12020057）進行肌內注射，60mg/d。B、C 組患者則從取卵日起，予以地屈孕酮片支持與黃體酮進行肌內注射，用法與劑量與A 組患者相同，并于ET 后6 周停用；如患者出現陰道出血，則適當推遲停藥時間，直至血停。

1.2.4 妊娠的確定 在ET 后2 周時，對三組血hCG 進行測定，其中陽性的判定標準為血hCG 高于10U/L 及以上水平；在ET 后1 個月時，三組均行陰道超聲檢查，觀察宮內孕囊等情況，臨床妊娠的判定標準為可見胎心搏動。如hCG 水平降低，超聲檢查未探測到孕囊時，則判為生化妊娠。

1.3 觀察指標及判定標準

記錄三組患者Gn 天數、總Gn 用量、卵裂率、受精率、卵子成熟率、種植率、優質胚胎率、周期取消率、臨床妊娠率、流產率、胎兒活產率及OHSS 發生率等情況，并記錄B、C 組hCG 注射日≥14mm卵泡數。其中，優質胚胎的判定標準為卵裂球在培養2d 時的數量為3 ～4 個細胞，在培養3 d 時達到7 ～9 個細胞，且形態均勻，碎片低于20%。

1.4 統計學方法

將三組患者的相關數據錄入SPSS23.0 版統計學軟件進行數據處理，其中計量資料以（）表示，兩組間比較采用t 檢驗，多組組間比較采用單因素方差分析法，兩兩比較采用SNK-q 檢驗，而計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗、Fisher 確切概率法，檢驗水準為α=0.05，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者Gn天數和總Gn用量的比較

統計結果顯示，A 組患者Gn 天數、總Gn 用量較其他兩組均明顯減少（均P ＜0.01），而B、C 組Gn 天數和總Gn 用量的比較，差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。見表1。

2.2 B組與C組hCG注射情況的比較

統計結果顯示，C 組患者≥14mm 卵泡數、hCG注射量較B 組明顯減少（均P ＜0.01），而B、C 組hCG日E2的比較，差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。見表2。

2.3 三組患者實驗室指標和臨床結局的比較

A 組卵子成熟率、周期取消率、優質胚胎率、流產率及OHSS 發生率較其他兩組均顯著降低（均P ＜0.05），且其受精率較B 組顯著升高（P＜0.05）。三組患者獲卵數、卵裂率、種植率、hCG陽性率、臨床妊娠率及胎兒活產率的比較，差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。見表3。

表1 三組患者Gn天數和總Gn用量的比較

表1 三組患者Gn天數和總Gn用量的比較

注：與B 組比較，*P ＜0.05；與C 組比較，#P ＜0.05

組別 n Gn天數（d） 總Gn用量（IU）A組 43 6.38±3.13*# 662.57±389.53*#B組 39 10.12±2.43 1239.57±299.57 C組 40 10.84±3.15 1342.55±375.73 F 8.566 7.355 P ＜ 0.01 ＜ 0.01

表2 B組與C組hCG注射情況的比較

表2 B組與C組hCG注射情況的比較

組別 n ≥14（ m個m卵）泡數hC（G注IU射）量（hpCmGo日l/L E）2 B組 39 11.74±3.96 3864.05±385.79 13326.97±3421.54 C組 40 7.46±4.05 4989.56±634.32 12989.45±2977.46 t 4.341 8.709 0.427 P ＜ 0.01 ＜ 0.01 ＞0.05

表3 三組患者實驗室指標和臨床結局的比較

3 討論

OHSS 是臨床常見的醫源性并發癥類型，主要是由于使用外源性促性腺激素而誘發排卵、控制性超排卵而發生，是屬于自限性疾病類型。OHSS 在IVF-ET 周期促排卵期間的總體發生率約為22%，其主要特點表現在細血管通透性升高，使得體液自血管內轉向第三腔隙[3-5]。臨床治療OHSS 以結合其病理特征、生理特征，及時采取對癥處理措施，從而有效控制其發生發展。

臨床中對OHSS 的預防需貫穿IVF-ET 整個周期的過程，包括促排卵前、促排卵期間、取卵前、取卵過程中、ET 前、ET 后常規藥物的預防等諸多方面[6-8]。研究指出[9-10]，于卵泡早期使用外源性FSH能夠明顯提高體外培養的獲卵數及成熟率。目前相關臨床學者認為，多囊卵巢綜合征（PCOS）患者可以選擇短改行卵母細胞體外培養方案、注射hCG 減量方案、提前注射hCG 方案進行試管嬰兒助孕，而且從本次研究結果可知，三種治療方案的獲卵數、卵裂率、種植率、hCG 陽性率、臨床妊娠率、胎兒活產率、卵子成熟率比較差異均無統計學意義（均P ＞0.05），而選擇短改行卵母細胞體外培養方案的受精率更高（P＜0.05），卵子成熟率、周期取消率、優質胚胎率、流產率、OHSS 發生率則更低（均P ＜0.05）[11-13]。結果表明[14]，PCOS 患者在行IVF-ET 周期促排卵期間，可選擇改行卵母細胞體外培養的方法以預防或降低OHSS 發生率，而hCG 減量或提前注射的方法均會引起OHSS 的發生，且二者在預防OHSS 方面并無顯著差別[15]。提示，在行IVF-ET 周期促排卵期間，PCOS 患者可以選擇改行卵母細胞體外培養方法，以有助于預防OHSS 發生或者降低OHSS 發生率。

綜上所述，臨床結合多囊卵巢綜合征（PCOS）患者進行試管嬰兒助孕過程中，運用短改行卵母細胞體外培養方案的助孕效果較注射hCG 減量方案、提前注射hCG 方案更佳，可以有效預防或降低OHSS 發生率。