鈍針扣眼穿刺法和銳針繩梯穿刺法對維持性血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺功能狀態(tài)的臨床效果

陽美芬 郭小衛(wèi) 鐘芳萍

1.深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東深圳 518109；2.廣東省中醫(yī)院血透室，廣東深圳 518109

血液透析是腎功能衰竭患者腎臟替代治療的方法，對于維持患者生命具有重要作用，前提條件是要有一個可靠的血管通路[1]。自體動靜脈內(nèi)瘺因具有使用壽命長、安全方便、并發(fā)癥少的優(yōu)勢而成為血液透析患者的首選[2]。目前臨床上主要采用鈍針扣眼穿刺法及銳針繩梯穿刺法[3]，而正確選擇穿刺方法是決定通路的功能狀態(tài)的關(guān)鍵[4]。故本研究對我院采用自體動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路行維持性血液透析的患者作為研究對象，分別給予鈍針扣眼穿刺法和銳針繩梯穿刺法進行治療，比較兩組內(nèi)瘺的功能狀態(tài)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院倫理委員會批準，選取2015 年4月～2016 年10 月于我院行自體動靜脈內(nèi)瘺維持性血液透析的患者共70 例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組35 例，女15 例，男20 例。年齡22 ～63 歲，平均（42.5±6.9）歲，平均血透時間（4.11±2.69）年，糖尿病腎病17 例，高血壓腎病12 例，慢性腎炎腎病6 例；觀察組35 例，女14 例，男21 例，年齡24 ～66 歲，平均（43.7±6.52）歲，平均血透時間（4.27±2.52）年，糖尿病腎病16 例，高血壓腎病10 例，慢性腎炎腎病9 例。兩組患者在性別、年齡及血透時間等方面的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

（1）自體動靜脈內(nèi)瘺，且血管長度＞10cm；（2）每周進行3 次血液透析，4h/次；（3）患者知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

（1）認知障礙或患精神疾病；（2）合并惡性腫瘤；（3）合并嚴重心肺疾病；（4）自體動靜脈內(nèi)瘺皮膚感染或已形成動脈瘤。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 采用銳針繩梯穿刺法，由責(zé)任護士使用內(nèi)瘺穿刺銳針（16G），針尖斜面朝上，與皮膚呈30°，沿血管外緣進針，見回血后針與血管平行，推入全部或2/3 針體，同樣方法穿刺動脈端。每個穿刺點間隔0.5 ～1cm，依次由遠心端向近心端再到遠心端呈繩梯式變換穿刺位置。結(jié)束后按壓穿刺點，時間約為20 ～30min。

1.4.2 觀察組 采用鈍針扣眼穿刺法，由責(zé)任護士使用內(nèi)瘺穿刺銳針（16G）以20°～25°進針，按照同一穿刺點、穿刺角度、穿刺深度進行穿刺7 ～14 次，皮下隧道形成后消毒皮膚改用鈍針從扣眼處順著隧道旋轉(zhuǎn)送入血管，結(jié)束后按壓穿刺點5 ～10min。

1.5 觀察指標

穿刺2 個月后評估兩組患者內(nèi)瘺功能狀態(tài)，（1）比較兩組的穿刺成功率及滲血率；（2）比較兩組患者內(nèi)瘺感染、血栓形成、血管狹窄、血管瘤的發(fā)生率；（3）采用NRS 數(shù)字評分量表[5]評價患者的疼痛程度，0 為無痛，1 ～3 分為輕度疼痛，4 ～6 分為中度疼痛，7 ～10 分為重度疼痛。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺效果比較

穿刺2 個月后，觀察組接受穿刺840 次穿刺，對照組接受穿刺827 次，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），觀察組穿刺成功率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；觀察組滲血率顯著顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者穿刺效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥比較

觀察組內(nèi)瘺血栓形成、血管狹窄及動脈瘤的發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；而在感染發(fā)生率方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），見表2。

表2 兩組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥比較

2.3 兩組患者疼痛程度比較

觀察組穿刺后無痛、輕度疼痛、中度疼痛及重度程度發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表3。

3 討論

近年來，慢性腎功能衰竭發(fā)病率明顯升高，已成為人類健康的重要威脅[6]。血液透析是腎衰竭患者的有效治療方法，而動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的“生命線”[7]，內(nèi)瘺功能狀態(tài)的好壞直接影響著其使用壽命[8]，從而影響患者的透析質(zhì)量，甚至影響患者生存[9]。隨著血液凈化技術(shù)的不斷完善，維持性血液透析患者的預(yù)期壽命越來越長，如何正確的選擇內(nèi)瘺穿刺方法，最大限度延長內(nèi)瘺使用壽命至關(guān)重要[10]。

表3 兩組患者疼痛程度比較[n（%）]

能否一次性穿刺成功，穿刺后的并發(fā)癥是評價穿刺方法的重要指標。本研究結(jié)果顯示，觀察組穿刺成功率、滲血率均顯著低于對照組，提示鈍針扣眼穿刺法比銳針繩梯穿刺法在提高穿刺成功率、減少滲血的發(fā)生更有優(yōu)勢。在并發(fā)癥方面，觀察組血栓形成、血管狹窄、動脈瘤的發(fā)生率均顯著低于對照組，而在感染方面，兩組患者無顯著差異。提示鈍針扣眼穿刺法能有效防止并發(fā)癥的發(fā)生。發(fā)生上述結(jié)果的原因可能與鈍針扣眼穿刺建立隧道后，使穿刺的難度下降，避免銳針因角度的偏差反復(fù)穿刺造成的血管損傷有關(guān)[11]。同時鈍針橢圓形的針頭機構(gòu)使其不具有切割鋒面，不會對內(nèi)瘺血管造成切割和破壞[12]，也降低了血管纖維化程度[13]，減少了血管狹窄、血管瘤及血栓形成的發(fā)生率，這與徐紅艷[14]的研究結(jié)果一致。相反，銳針穿刺后難以止血，需要拔針再重新選擇血管穿刺，易造成血管內(nèi)膜損傷，同時也提高了感染的發(fā)生率。美國腎病基金會也指出，扣眼穿刺法是防止內(nèi)瘺血管瘤形成最有效的方法[15]。此外，疼痛也影響著患者對選擇動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路的決心，本研究中觀察組患者對疼痛程度的感知顯著低于對照組，表明鈍針扣眼穿刺能有效降低患者對疼痛的感知，提高治療的依從性[16]。這是由于鈍針不會對瘢痕組織形成的隧道產(chǎn)生破壞，使患者的疼痛感減輕，也改善了穿刺引發(fā)的血管痙攣，并且穿刺后肢體無需制動，也提高了患者的舒適性。而銳針繩梯穿刺法要求內(nèi)漏足夠長且充盈良好，最好動靜脈各5個穿刺點以上，而鈍針扣眼穿刺更有利于內(nèi)瘺穿刺點有限或瘺管難以穿刺的患者。

綜上所述，鈍針扣眼穿刺法比銳針繩梯穿刺法更能提高穿刺的成功率，降低穿刺點滲血，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的疼痛，值得臨床推廣。