喉罩保留自主呼吸全麻聯合超聲引導下神經阻滯在老年患者下肢骨折手術中的應用

李 晉 馮 飛 陳 泉

廣東省東莞康華醫院麻醉科，廣東東莞 523000

下肢手術時臨床上多采用神經阻滯、腰麻或硬膜外麻醉的方式對患者進行麻醉[1]。然而由于老年下肢骨折患者骨質較為疏松，穿刺相對較難，腰麻或硬膜外麻醉時風險較高，且老年患者心血管代償功能差，麻醉時容易影響患者的循環功能，增加麻醉風險[2-3]。因此，對老年下肢骨折患者進行手術時一般不建議采用腰麻或硬膜外麻醉的方式進行麻醉。但是單純神經阻滯時，部分患者又容易出現阻滯不全的情況。故我院對老年下肢骨折患者采用了喉罩保留自主呼吸全麻聯合超聲引導下神經阻滯的麻醉方式，發現麻醉效果滿意，現將方法、結果等整理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經我院醫學倫理委員會審核通過，選取2017年5 月～2018 年10 月在我院就診的62 例老年下肢骨折患者作為研究對象，所有患者及其家屬均已知曉本次研究并簽署知情同意書。按隨機排列表法分成單純組和聯合組，各31 例。單純組男18 例，女13 例；年齡62 ～80 歲，平均（69.6±2.6）歲；體重49 ～75kg，平均（61.45±5.87）kg；聯合組男17例，女14 例；年齡62 ～79 歲，平均（69.6±2.5）歲；體重48 ～76kg，平均（61.50±5.91）kg。所有患者ASA 分級均為Ⅱ～Ⅲ級[4]，且均無肺部感染等合并癥，肝、肺、腎等臟器功能均正常，兩組患者基本信息比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者在術前均要禁飲禁食，時間分別為4h、6 ～8h，且要保持液體通暢，常規給予各項體征監測。單純組予喉罩全麻，即采用丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，H20123318，規格：1.0g/50mL）2mg/kg、舒芬太尼（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，H20123298，規格：0.5mg/10mL）3 ～5μg/kg、順阿曲庫胺（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，H20060869，規格：10mg/支）0.2mg/kg 進行誘導麻醉，之后插入合適的喉罩，并連接麻醉機控制患者呼吸。手術過程中靜脈泵注瑞芬太尼（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，H20123422，規格：1mg/支）0.05 ～0.25μg/（kg·min），丙泊酚1 ～3mg/（kg·min），維持麻醉采用2%的七氟烷（魯南貝特制藥有限公司，H20080681，規格100mL/瓶）。所有麻醉藥于手術前5min 停止使用，待患者麻醉清醒并恢復自主呼吸即可拔除喉罩。聯合組予喉罩保留自主呼吸全麻聯合超聲引導下神經阻滯麻醉，即在B 超引導下用穿刺針分別對股神經和坐骨神經進行穿刺，并在回抽無血后注射0.4%羅哌卡因（宜昌人福藥業有限責任公司，H20103636，100mg/10mL）0.5 ～1mL/kg。 確認穿刺成功且患者無不良反應后實施喉罩保留自主呼吸全麻，即靶控輸注丙泊酚2mg/kg、舒芬太尼0.1μg/kg 進行誘導麻醉，完成后置入喉罩，使患者保留自主呼吸，術中同樣酌情輸注瑞芬太尼和丙泊酚，維持電腦雙頻指數在45 ～55，維持麻醉同單純組。

1.3 觀察指標

對比兩組麻醉前（T0）、插喉罩時（T1）、切皮時（T2）、拔喉罩時（T3）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2），并記錄兩組瑞芬太尼用量、術后蘇醒時間、術后疼痛評分以及蘇醒時躁動和術后嗜睡發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS18.0 統計軟件對所得數據進行分析處理，計量資料用（）表示，組內比較采用重復測量的方差分析，組間比較采用t 檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中監測指標比較

組內及組間SpO2比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05）。組內比較：聯合組T3 時MAP、HR 均比T0 時高；單純組T2、T3 時MAP、HR 均比T0 時高。組間比較：聯合組T2、T3 時MAP、HR 均比單純組低，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組術后恢復指標比較

聯合組瑞芬太尼用量、術后蘇醒時間、術后疼痛評分以及蘇醒時躁動和術后嗜睡發生率各指標均優于單純組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

3 討論

由于手術創傷會使患者產生強烈的疼痛感，引起患者的應激反應，導致人體功能紊亂，甚至危及生命，所以臨床上往往需要通過麻醉的方式來減輕或消除患者因為疼痛等刺激而引起的應激反應[5]。而麻醉的質量往往又影響著手術的效果及預后，所以選擇合適的麻醉方式是手術順利實施的前提，也是促進患者預后的重要保證。尤其對于老年下肢骨折手術患者來說，其不僅機體功能日益退化，常合并呼吸、循環系統疾病，且下肢骨折手術難度較大，手術時間較長，故此類患者更需要選擇安全性高、麻醉效果佳，且對循環系統功能影響小的麻醉方式[6-7]。

全麻、腰麻、硬膜外麻醉、神經阻滯均是臨床上常用的麻醉方式，其中全麻雖然麻醉效果好，但在誘導麻醉和拔管時容易使患者產生應激反應而影響循環功能[9]；腰麻和硬膜外麻醉雖然麻醉效果也顯著，且術中易于控制和管理，但此麻醉方式需要患者側臥位，而下肢骨折患者側臥位又比較困難，且老年人骨質增生會增加穿刺難度，會進一步增加麻醉風險[10]。另外，此方式麻醉平面過高，容易影響患者呼吸循環系統，硬膜外血腫、感染等并發癥也較嚴重[11]；神經阻滯則容易出現阻滯不全而導致麻醉效果不佳。故本研究采用了喉罩保留自主呼吸全麻聯合超聲引導下神經阻滯的麻醉方式，結果發現，聯合組T2、T3 時MAP、HR 均比單純組低，且聯合組瑞芬太尼用量、術后蘇醒時間、術后疼痛評分以及蘇醒時躁動和術后嗜睡發生率各指標均優于單純組，與鄭蘭蘭[12]研究結果一致。考慮是因為喉罩保留自主呼吸全麻避免了傳統全麻中因要插入氣管而對氣管產生刺激的弊端，且此種麻醉方式不需要暴露患者聲門或通過聲門，避免了對喉頭和氣管產生機械性刺激[13]。另外插入喉罩比插入氣管更簡單、快捷，在維持患者呼吸道通暢，利于人工輔助呼吸的同時，還不會大幅度影響患者的血流動力學[14]。而超聲引導下神經阻滯則更能準確定位穿刺部位，提高穿刺成功率，使穿刺點能夠遠離神經和血管，減少麻醉風險[15]。兩種麻醉方式聯合應用，相互補充，既保護了呼吸道的安全，也保證了麻醉鎮痛的效果。

表1 兩組術中監測指標比較

表1 兩組術中監測指標比較

注：同組中與T0 比較，#P ＜0.05

監測指標 組別 T0 T1 T2 T3 MAP（mm Hg） 聯合組（n=31） 75.4±9.6 76.9±9.9 78.9±11.5 93.2±11.9#單純組（n=31） 76.6±9.4 74.1±10.6 105.8±10.2# 112.0±10.5#t 0.497 1.075 9.743 6.596 P 0.310 0.143 0.000 0.000 HR（次/min） 聯合組（n=31） 70.2±6.4 70.5±9.6 72.2±8.6 87.9±8.8#單純組（n=31） 71.8±6.8 71.4±10.2 98.8±11.3# 112.4±11.9#t 0.954 0.358 10.429 9.217 P 0.172 0.361 0.000 0.000 SpO2（%） 聯合組（n=31） 98.2±1.6 97.3±1.5 98.3±1.1 97.4±1.5單純組（n=31） 97.6±1.4 97.8±1.2 97.8±1.4 97.7±1.3 t 1.571 1.449 1.564 0.841 P 0.061 0.076 0.062 0.202

表2 兩組術后恢復指標比較

綜上所述，喉罩保留自主呼吸全麻聯合超聲引導下神經阻滯的麻醉方式對老年下肢骨折手術患者的麻醉效果好，安全性高，值得臨床推廣應用。