右美托咪定自控鎮靜用于老年白內障合并高血壓手術的臨床研究

高新明 Dennis Lam 尉 洋

1.深圳希瑪林順潮眼科醫院麻醉科，廣東深圳 518000；2.深圳希瑪林順潮眼科醫院眼科，廣東深圳 518000

白內障作為老年常見的致盲性疾病，發生率明顯升高[1-2]。對于老年白內障患者多采用手術治療，但是這些老年患者也往往合并有心血管系統疾病，其中老年白內障合并高血壓是最為常見的疾病，其在手術過程中，很容易并發眼壓升高、出血等意外性風險事件，影響了手術的成功率[3-4]。白內障手術患者需要給予有效的措施，控制患者血壓，保證手術順利完成[5-6]。老年白內障并發高血壓患者，其手術過程中給予有效的干預措施，尤其是必要的麻醉監護是保證手術安全、順利完成的關鍵步驟。右美托咪定鎮靜是近年來常用的術中鎮靜方式，其對于老年白內障合并高血壓手術的應用報道相對較少[7-8]。本研究通過分析2017 年6 ～12 月于我院實施眼科白內障超聲乳化術的患者臨床資料，擬探討右美托咪定自控鎮靜用于老年白內障合并高血壓手術的臨床效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年6 ～12 月于我院實施眼科白內障超聲乳化術的患者40 例40 眼，依據是否應用右美托咪定進行分組，對照組20 例20 眼，男13 例，女7 例，年齡61 ～71 歲，平均（66.4±4.6）歲，體重52 ～70kg，平 均（60.4±5.6）kg，ASA Ⅰ級10例，ASA Ⅱ級10 例，手術時間0.4 ～0.5h，右美托咪定組20 例20 眼，男14 例，女6 例，年齡60 ～72歲，平 均（65.8±6.0）歲，體 重51 ～71kg，平 均（61.8±5.2）kg，ASA Ⅰ級11 例，ASA Ⅱ級9 例，手術時間0.5 ～0.6h，納入標準：兩組患者均沒有插管困難因素，手術前均有高血壓的疾病史，通過內科會診診斷為高血壓，術前通過心電圖檢查沒有功能性異常者，采用藥物對高血壓病情控制后可以達到正常范圍內；排除標準：嚴重的肝腎功能不全患者，語言溝通障礙者，精神類疾病患者，無自控能力者，近期注射鎮靜類、精神類藥物者，呼吸道阻塞者。

1.2 方法

兩組患者在手術前給予常規性禁食6h，禁飲水2h，患者在手術前沒有給予鎮靜類藥物。患者在進入手術后對平均動脈壓、心率、血氧飽和度進行監測，建立外周靜脈通道，輸注生理鹽水200mL/h，鼻管吸氧，流量為3L/min。對照組：恒速泵輸注生理鹽水，10mL/h，直到手術完成；右美托咪定組：采用愛朋ZZB-I 型全自動注藥泵（apon，南通愛普醫療器械有限公司）自控鎮靜，靜脈泵注負荷量鹽酸右美托咪定（四川國瑞藥業有限責任公司，1702251，配制濃度4μg/mL）0.2μg/kg，10min 泵注完畢。自控鎮靜維持劑量為鹽酸右美托咪定0.1μg/（kg·h），單次劑量為1.0mL/次，鎖定時間為60s，用藥一直到手術結束。兩組患者初始均給予局部麻醉，0.375%布比卡因（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，H20161208）+1.0%利多卡因（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，H20160623）共計10mL，進行眼球后神經阻滯。

手術過程中，如果心率＞100 次/min，靜脈給予鹽酸艾司洛爾注射液（齊魯制藥有限公司，H20160208），0.15mg/（kg·min），如果心率＜50 次/min，靜脈給予阿托品（天津藥業集團新鄭股份有限公司，H20160606），0.05mg/kg，當收縮壓＞180mm Hg 或者舒張壓＞100mm Hg，靜脈給予烏拉地爾（通化神源藥業有限公司，H20161113）10mg/次+10%的葡萄糖注射液500mL，當舒張壓＜60mm Hg 或者收縮壓＜90mm Hg，靜脈給予麻黃堿（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，H20161011），如果血氧飽和度下降并且低于93%時，給予吸氧，喚醒患者。

1.3 觀察指標

1.3.1 觀察兩組患者給負荷量前（T0）、負荷量結束時（T1）、手術開始時（T2）、術中5min（T3）、術中10min（T4）、術中15min（T5）、術畢（T6）時的平均動脈壓、心率、血氧飽和度情況。

1.3.2 觀察兩組患者不同時間點Ramsay 鎮靜評分情況 Ramsay 鎮靜評分標準[9]：評分范圍1 ～6 分，1 分：表示患者處于清醒狀態，焦慮情緒發生，2 分：表示患者處于清醒狀態，無焦慮情緒；3 分：表示患者處于迷糊狀態，對于命令有反應；4 分：表示患者處于入睡狀態，對于外界刺激反應靈敏；5 分：表示患者處于入睡狀態，對于外界刺激反應遲鈍；6 分：表示患者強刺激沒有反應。

表1 兩組患者不同時間點平均動脈壓、心率、血氧飽和度情況比較

表1 兩組患者不同時間點平均動脈壓、心率、血氧飽和度情況比較

項目 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6平均動脈壓（mm Hg） 對照組 109.1±8.4 116.2±8.0 119.9±7.5 118.9±7.8 119.6±7.2 116.7±6.9 115.8±7.2右美托咪定組 108.5±6.0 107.8±6.6 101.6±5.8 102.5±5.5 102.8±5.1 103.6±5.4 102.3±7.7 t 0.22 2.96 5.50 5.95 7.43 5.79 5.76 P ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05心率（次/min） 對照組 78.1±5.2 95.3±5.6 99.6±6.2 98.3±6.5 91.6±6.6 86.7±6.9 83.4±5.7右美托咪定組 78.8±5.5 72.8±5.6 68.9±5.2 69.4±5.5 70.4±5.8 68.8±5.2 69.4±5.8 t 0.41 12.14 16.97 15.18 10.79 9.27 7.15 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05血氧飽和度（%） 對照組 95.2±1.4 95.9±1.5 95.8±1.4 96.0±1.8 95.9±1.7 96.0±1.6 96.1±1.9右美托咪定組 95.8±1.8 96.1±1.9 96.7±1.8 96.5±2.0 96.1±2.1 96.3±1.8 96.8±2.0 t 1.18 0.37 1.77 0.83 0.33 0.56 1.13 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 兩組患者Ramsay鎮靜評分情況比較，分）

表2 兩組患者Ramsay鎮靜評分情況比較，分）

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6對照組 1.2±0.3 1.0±0.2 1.1±0.3 1.2±0.3 1.3±0.3 1.4±0.2 1.8±0.3右美托咪定組 1.2±0.2 1.3±0.3 2.1±0.2 2.4±0.3 2.6±0.4 2.7±0.3 2.8±0.3 t 0.01 2.87 10.29 12.36 14.81 15.02 14.94 P ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

1.3.3 觀察兩組患者合作度情況 合作度評分標準根據術者進行判定[10]，范圍1 ～5 分，1 分：患者對于手術操作非常不合作；2 分：患者持續性用力需要進行制約；3 分：患者有間斷性的體動，需要制約；4分：患者偶爾有體動，不需要制約；5 分：非常配合。

1.3.4 觀察兩組患者術后滿意度評分情況 滿意度評分標準[11]：1 分：非常不滿意；2 分：比較不滿意；3 分：一般；4 分：比較滿意；5 分：非常滿意。

1.4 統計學分析

采用統計學軟件SPSS22.0 建立數據庫，計量資料以（）表示，采用t 檢驗和方差分析；計數資料以率（%）表示，等級資料采用秩和檢驗分析，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點平均動脈壓、心率、血氧飽和度情況比較

兩組患者T0 平均動脈壓、心率、血氧飽和度比較，兩組患者T1、T2、T3、T4、T5、T6 的血氧飽和度比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05）。右美托咪定組T2、T3、T4、T5、T6 平均動脈壓、T1、T2、T3、T4、T5、T6 心率均低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。對照組組內比較，T1、T2、T3、T4、T5、T6 的平均動脈壓、心率均高于T0，t=4.28、4.36、4.32、4.34、4.35、4.33、11.64、12.89、12.73、10.18、9.64、9.08，差異有統計學意義（P ＜0.05）；右美托咪定組組內比較，T1、T2、T3、T4、T5、T6 的心率均低于T0，差異有統計學意義（P ＜0.05），T2、T3、T4、T5、T6 的平均動脈壓均低于T0，t=4.15、4.98、4.86、4.80、4.79、4.83、8.65、8.74、8.81、8.79、8.80，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者Ramsay鎮靜評分情況比較

右美托咪定組患者T2、T3、T4、T5、T6 Ramsay 鎮靜評分高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）.對照組組內比較，不同時間點Ramsay 鎮靜評分差異無統計學意義（P ＞0.05），右美托咪定組組內比較，T2、T3、T4、T5、T6 的Ramsay 鎮靜評分均高于T0，t=5.14、5.36、6.02、6.18、6.38，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者合作度評分情況比較

右美托咪定組患者合作度評分優于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術后滿意度評分情況比較

右美托咪定組患者術后滿意度評分優于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表3 兩組患者合作度評分情況比較[n（%）]

表4 兩組患者術后滿意度評分情況比較[n（%）]

3 討論

眼科手術一般應用局部麻醉，局部麻醉患者可能在手術過程中，由于牽拉和刺激，患者會感覺到疼痛，特別是一些高血壓的患者，影響更加強烈。白內障超聲乳化術在臨床治療老年白內障患者中應用較為廣泛，其創傷較小，手術時間相對較短，但是其仍然屬于創傷性手術，加上眼睛距離腦部神經系統較近，有效的鎮痛顯得尤為重要[12]。常規的局部麻醉阻滯可能鎮痛效果不是十分理想，不能完全消除手術過程中可能出現的牽拉、刺激等多方面因素，尤其是對于一些長時間合并高血壓的老年白內障患者，其在進入手術室后，容易出現緊張、焦慮的不良心理情緒，影響了機體的血流動力學指標，嚴重者可能誘發心腦血管突發性事件的發生，危及患者生命安全[13-14]。

局麻手術過程中，麻醉監護可以使患者在應用適量藥物后，保持鎮靜清醒的狀態，更好的配合術者完成手術，并且保證患者血壓、心率和血氧飽和度等生命體征穩定，不會抑制反射[15-16]。目前很多種類的麻醉藥物可以作為麻醉監護的藥物，如舒芬太尼、瑞芬太尼及丙泊酚等，但是苯二氮卓類藥物和一些鎮痛類藥物應用，會發生協同反應，可能增加了呼吸暫停的風險性，并且老年白內障患者年齡較大，可能誘發嚴重的合并癥[17-18]。本文分析了2017 年6 ～12 月于我院實施眼科白內障超聲乳化術的合并高血壓老年患者兩組共40 例，通過比較結果表明，兩組患者T0 平均動脈壓、心率、血氧飽和度比較，兩組患者T1、T2、T3、T4、T5、T6 的血氧飽和度比較，差異均無統計學意義，提示兩組患者干預前的各項指標無差異性，并且患者手術整個過程中血氧飽和度水平無明顯變化。右美托咪定組T2、T3、T4、T5、T6 平均動脈壓、T1、T2、T3、T4、T5、T6 心率均低于對照組。對照組組內比較，T1、T2、T3、T4、T5、T6 的平均動脈壓、心率均高于T0。右美托咪定組組內比較，T1、T2、T3、T4、T5、T6 的心率均低于T0，T2、T3、T4、T5、T6 的平均動脈壓均低于T0。右美托咪定組患者T2、T3、T4、T5、T6 Ramsay 鎮靜評分高于對照組；右美托咪定組組內比較，T2、T3、T4、T5、T6 的Ramsay 鎮靜評分均高于T0。右美托咪定組患者合作度評分、術后滿意度評分優于對照組。提示右美托咪定組患者在不同時間點的平均動脈壓、心率沒有對照組變化明顯，說明右美托咪定應用后，在一定程度上維持了平均動脈壓、心率的平穩性。右美托咪定主要是作用在脊髓、腦的α2 受體，促使腦干的藍斑核α2 受體興奮，影響交感神經活性，抑制去甲腎上腺素的產生，在一定程度上降低血壓和心率，并且具有很好的鎮痛效果，改善了Ramsay 鎮靜評分，促進患者可以更加配合手術治療和圍手術期護理操作，并且提高了患者滿意度，利于患者預后恢復。

綜上所述，右美托咪定自控鎮靜用于老年白內障合并高血壓手術患者，可以穩定血流動力學指標，鎮痛效果較好，值得臨床推廣應用。