MIPPO 與ORIF 術式治療鎖骨（中段）骨折療效的Meta 分析

張芝良 韓鵬飛,2 任廣宗 陳韜予 李鵬翠 衛小春

鎖骨骨折是一種臨床上比較常見的骨折，其發生率占全身骨折的4%～10%［1］，其中鎖骨中段骨折約占80%［2］。傳統鎖骨中段骨折手術方式為切開鎖骨外側皮膚暴露鎖骨斷端，復位后植入鋼板進行固定［2］。隨著微創理念和內固定技術的不斷發展，尤其是鎖定加壓鋼板（locking compression plate，LCP）的出現，微創經皮鋼板內固定技術（minimally invasive per cutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）逐漸應用于鎖骨骨折的治療［3］，并最大限度地保護骨膜、血運，減少術后瘢痕［4］。目前，傳統切開復位內固定技術（open reduction and internal fixation，ORIF）仍是治療移位鎖骨中段骨折的標準術式［5］，MIPPO 的臨床療效是否優于ORIF 目前尚缺乏有力證據支持［6-7］。因此，從循證醫學的角度探討兩種術式對鎖骨（中段）骨折的療效差異具有重要的臨床意義。本研究擬通過Meta 分析的方法，分別從手術時間、切口長度、術中出血量、住院天數、骨折愈合時間、術后并發癥、VAS 評分、Constant 評分、DASH 評分、肩功能恢復優良率和患者滿意度11 個方面對兩種術式進行比較，以判斷療效差異。

資料與方法

一、納入與排除標準

1.納入標準：（1）研究類型：國內、外公開發表的MIPPO 和ORIF（使用LCP 時）治療鎖骨（中段）骨折的臨床對照研究，如觀察性研究、病例分析、隨機對照試驗；（2）研究對象：根據患者病史、體格檢查及影像學檢查確診為鎖骨（中段）移位骨折的成人患者且需手術干預者，不伴主要神經、血管損傷，不分年齡、性別、種族；（3）評價指標：至少包括骨折愈合時間、相關并發癥及術后功能狀態。 2. 排除標準：（1）病理性骨折；（2）開放性骨折；（3）無法獲得原始數據的文獻；（4）重復文獻；（5）非臨床結果、術前術后測量結果不完整及動物實驗文獻、尸體力學實驗；（6）研究類型：綜述、評論、講座、讀者回信。

二、治療方法

使用LCP 時，MIPPO 和ORIF 術式治療鎖骨（中段）骨折的臨床療效比較。

三、療效評價指標

手術時間、切口長度、術中出血量、住院天數、骨折愈合時間、術后并發癥、VAS 評分、Constant 評分、DASH 評分、肩功能恢復優良率和患者滿意度11 項指標。

四、檢索策略

所檢索的數據庫包括Embase、Pubmed、Central、Cinahl、PQDT、中國知網、維普、萬方、Cochrane Library、CBM 等數據庫。手工檢索雜志目錄以及參考文獻，努力查找灰色文獻如未發表的學術論文，專著中的章節等。同時不限制語言搜索所有相關文獻，必要時進行翻譯。英文檢索的關鍵詞為Clavicle Fracture、MIPPO、MIPO、ORIF， 檢 索 策略為Clavicle Fracture AND （MIPPO OR MIPO） AND ORIF。中文檢索的關鍵詞為鎖骨骨折、切開復位內固定、微創經皮鋼板內固定、鎖定加壓鋼板。

五、統計學分析

使用Cochrane 協作網提供的Review manager5.3軟件對提取的數據進行Meta 分析。二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）及95%可信區間（confidence interval，CI）表示，連續性變量采用均數差（mean difference，MD） 或 標 準 差 均 數（standard mean difference，SMD）及95%CI 表示，計算I2值來檢驗不同研究之間的異質性，當I2＜50%時，提示研究間的異質性較小，則采用固定效應模型（fixed effect）；若I2≥50%時，提示研究間的異質性較大，此時分析異質性原因，并采用隨機效應模型。通過去除某些研究進行敏感性分析，制作漏斗圖評估發表偏倚。P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一、納入文獻的基本情況

依據上述檢索策略，共檢索到相關文獻599 篇。通過閱讀文題和摘要，剔除重復文獻、非對照研究、重復發表以及與研究目的不相關的文獻，初篩出81篇相關文獻；進一步閱讀全文，并嚴格按照納入標準和排除標準進行篩查，最終有13 篇文獻符合納入標準。各納入文獻研究均比較了患者年齡、病程等基線情況，具有可比性（P＞0.05）。文獻篩選流程及結果見圖1，納入文獻研究的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入研究的基本信息

二、文獻篩選和質量評價

根據Cochrane 偏倚風險評估標準，由2 名醫師對納入文獻進行獨立分析。分別對照該標準的6 個項目，若文獻在每一個項目上為低風險偏倚，則將該文獻視為低度偏倚文獻；若在2 個項目上為高風險偏倚或不確定，則將該文獻視為中度偏倚文獻；若2 個以上項目為高風險偏倚或不確定，則將該文獻視為高度偏倚文獻。如遇分歧則討論解決或交由第3 位高年資醫師共同裁定文獻質量。納入研究的方法學質量評價見表2。

表2 納入研究的方法學質量評價

三、觀察指標及結果

1. 手術時間：納入的10 篇文獻對于MIPPO 和ORIF 治療鎖骨骨折手術時間作了比較，因為各研究結果間存在異質性（I2＞50%），故采用隨機效應模型進行Meta 分析。結果顯示：MIPPO 和ORIF 治療鎖骨骨折手術時間相當（MD=-6.74，95%CI：-16.03、2.54，P=0.15），其差異無統計學意義（圖2）。

2. 切口長度：納入的6 篇文獻對MIPPO 和ORIF治療鎖骨骨折切口長度作了比較，因各研究結果間異質性較大（I2＞50%），故采用固定效應模型進行Meta 分析。結果顯示：MIPPO 治療鎖骨骨折切口長度 小 于ORIF（MD=-4.21，95%CI：-4.68、-3.75， P＜0.001），其差異有統計學意義（圖3）。

3. 術中出血量：納入的5 篇文獻對MIPPO 和ORIF 治療鎖骨骨折術中出血量作了比較，因為各研究結果間異質性較大（I2＞50%），故采用隨機效應模型進行Meta 分析。結果顯示：MIPPO 治療鎖骨骨折術中出血量少于ORIF（MD=-36.36，95%CI：-64.06、-8.66，P=0.01），其差異有統計學意義（圖4）。

4. 住院天數：納入的3 篇文獻對MIPPO 和ORIF 治療鎖骨骨折住院天數作了比較，因各研究結果間異質性較大（I2＞50%），故采用隨機效應模型進行Meta 分析。結果顯示：MIPPO 和ORIF 治療鎖骨骨折后患者住院天數相當（MD=-3.05，95%CI ：-6.65、0.55，P=0.01），差異無統計學意義（圖5）。

5. 骨折愈合時間：納入的12 篇文獻對于MIPPO和ORIF 治療鎖骨骨折骨折愈合時間作了比較，因為各研究結果間存在異質性（I2＞50%），故采用隨機效應模型進行Meta 分析。結果顯示：MIPPO 治療鎖骨骨折骨折愈合用時少于ORIF（MD=-1.53，95%CI：-2.42、-0.64，P=0.0008），其差異有統計學意義（圖6）。 6. 術后并發癥：納入的10 篇文獻對MIPPO 和ORIF 治療鎖骨骨折術后相關并發癥作了比較，因為各研究結果間異質性不大（I2＜50%），故采用固定效應模型進行Meta 分析。結果顯示：MIPPO 治療鎖骨骨折術后局部皮膚不適發生率低于ORIF（OR=0.20，95%CI：0.11、0.38，P＜0.001）（圖7），其 差 異 有統計學意義；術后內固定松動或失?。∣R=0.45，95%CI：0.18、1.17，P=0.10）（圖8）、延遲或畸形愈合（OR=0.47，95%CI:0.12、1.78，P=0.26）（圖9）發生率兩組相當，差異無統計學意義。

7. VAS 評 分：納 入 的5 篇 文 獻 對MIPPO 和ORIF 治療鎖骨骨折后VAS 評分作了比較，因為各研究結果間存在異質性（I2＞50%），故采用隨機效應模型進行Meta 分析。結果顯示：MIPPO 治療鎖骨骨折VAS 評 分 低 于ORIF（MD=-0.59，95%CI:-1.10、 -0.07，P=0.03），差異有統計學意義（圖10）。

8. Constant 評分：納入的4 篇文獻對MIPPO 和ORIF 治療鎖骨骨折后Constant 評分作了比較，因為各研究結果間異質性不大（I2＜50%），故采用固定效應模型進行Meta 分析。結果顯示：MIPPO和ORIF 治療鎖骨骨折Constant 評分相當（MD=0.69，95%CI：-0.20、1.58，P=0.13），差異無統計學意義（圖11）。

9. DASH 評分：納入的3 篇文獻對MIPPO 和ORIF 治療鎖骨骨折后DASH 評分作了比較，因為各研究結果間異質性不大（I2＜50%），故采用固定效應模型進行Meta 分析。結果顯示：MIPPO 和ORIF治療鎖骨骨折DASH 評分相當（MD=-0.40，95%CI：-0.85、0.04，P=0.08），差異無統計學意義（圖12）。

10. 肩功能恢復優良率：納入的3 篇文獻對MIPPO 和ORIF 治療鎖骨骨折后患者滿意度作了比較，因為各研究結果間異質性不大（I2＜50%），故采用固定效應模型進行Meta 分析。結果顯示：MIPPO 和ORIF 治療鎖骨骨折肩功能恢復優良率相當（OR=2.07，95%CI:0.83、5.13，P=0.12），差異無統計學意義（圖13）。

11. 患者滿意度：納入的5 篇文獻對MIPPO 和ORIF 治療鎖骨骨折后患者滿意度做了比較，因為各研究結果間異質性不大（I2＜50%），故采用固定效應模型進行Meta 分析。結果顯示：MIPPO 治療鎖骨骨折后患者對肩功能恢復滿意度（OR=4.99，95%CI:1.85、13.43，P=0.001）（圖14）和切口外觀滿意度（OR=6.19，95%CI:3.27、11.71，P＜0.001）（圖15）均高于ORIF，差異有統計學意義。

三、發表偏倚分析

采用Cochrane 協作網提供的Review manager 5.3統計學軟件對手術時間、骨折愈合時間、術后并發癥等觀察指標進行發表偏倚分析，結果顯示各漏斗圖基本對稱，提示不存在明顯發表偏倚（圖16～18）。

討 論

在臨床上，鎖骨骨折的治療有保守治療、切開復位內固定、髓內針固定等方法［20-21］。隨著內固定器的不斷發展，ORIF 對鎖骨（中段）移位骨折的治療效果亦不斷提高，并被認為是鎖骨（中段）移位骨折治療的金標準［22-23］。但ORIF 作為傳統術式更側重于骨折固定的穩定性［24］，常常忽視骨的生物學因素［25］。ORIF 術式具有切口大、剝離廣、骨折端血運破壞重等缺點，術后患者骨折延遲愈合或不愈合等并發癥的發生率較高［6,13,15］。隨著骨折BO 原則的確立，MIPPO 技術得以逐步發展。Mast 等［26］在1989 年證實間接復位技術可以避免ORIF 引起的并發癥發生。Krettek 等［27］于1997 年提出微創外科技術及橋接接骨板技術的概念，即MIPPO 其核心是最大限度保護骨折斷端及其周圍血供，為骨折愈合提供良好的生物環境。MIPPO 技術經皮操作對骨折部位干擾小，大大降低植骨率，減少了術后不良事件的發生［28］。最近也有報道［4,29］MIPPO 對鎖骨（中段）移位骨折的治療效果更優，并可以替代傳統的ORIF術式。

圖2 MIPPO 和ORIF 術式治療鎖骨（中段）骨折手術時間的森林圖

圖3 MIPPO 和ORIF 術式治療鎖骨（中段）骨折切口長度的森林圖

圖4 MIPPO 和ORIF 術式治療鎖骨（中段）骨折術中出血量的森林圖

圖5 MIPPO 和ORIF 術式治療鎖骨（中段）骨折住院天數的森林圖

圖6 MIPPO 和ORIF 術式治療鎖骨（中段）骨折骨折愈合時間的森林圖

圖7 MIPPO 和ORIF 術式治療鎖骨（中段）骨折術后局部皮膚不適的森林圖

圖8 MIPPO 和ORIF 術式治療鎖骨（中段）骨折術后內固定松動或失敗的森林圖

圖9 MIPPO 和ORIF 術式治療鎖骨（中段）骨折術后延遲或畸形愈合的森林圖

圖10 MIPPO 和ORIF 術式治療鎖骨（中段）骨折VAS 評分的森林圖

圖11 MIPPO 和ORIF 術式治療鎖骨（中段）骨折Constant 評分的森林圖

圖12 MIPPO 和ORIF 術式治療鎖骨（中段）骨折DASH 評分的森林圖

圖13 MIPPO 和ORIF 術式治療鎖骨（中段）骨折肩功能恢復優良率的森林圖

注：MIPPO 為微創經皮內固定；ORIF 為切開復位內固定

圖15 MMIPPO 和ORIF 術式治療鎖骨（中段）骨折患者對切口外觀滿意度的森林圖

圖16 MIPPO 和ORIF 術式治療鎖骨（中段）骨折手術時間的漏斗圖

圖17 MIPPO 和ORIF 術式治療鎖骨（中段）骨折愈合時間的漏斗圖

本次Meta 分析目的在于比較MIPPO 和ORIF 兩種術式治療鎖骨（中段）移位骨折的療效差異。結果顯示，MIPPO 對鎖骨骨折的治療相對于傳統ORIF具有切口長度小、術中出血少、骨折愈合快、術后皮膚相關并發癥少、VAS 評分低、患者對肩功能恢復及切口外觀滿意度高等優點?？傊?，MIPPO 術式與ORIF 相比，對鎖骨骨折的療效更佳。

本次Meta 分析系統評價共納入6 篇外文文獻，7篇中文文獻，均為對照研究，有4 篇為前瞻性實驗研究（其中2 篇為隨機對照研究），9 篇為回顧性研究，文獻質量學評價較低。因為本研究的目的在于比較MIPPO和ORIF兩種手術方式治療鎖骨骨折的療效差異，因此要求患者知情同意，涉及到具體治療方案的選擇和醫學倫理問題時，也會造成不可避免產生偏倚，影響Meta 分析結論的可靠性。我們選擇的結局評價指標中，同一評價方式最多納入文獻12 篇，少則只有3 篇，組間異質性也會增加。受納入文獻研究數量和質量的限制，上述結論尚需進一步研究加以驗證。