腦白質高信號對急性腦梗死患者預后及并發癥的影響

王丹 楊美芳 陳麗

(西南醫科大學，四川 瀘州 646000)

隨著人們生活/飲食習慣發生改變，動脈粥樣硬化的發生大幅度增加，并且隨著老齡化、生活壓力大等原因，急性腦梗死(ACI)的患病率逐年升高〔1～3〕。因ACI發病前無明顯特征性表現，如果不能及時得到精準的治療，容易導致終身性疾病，嚴重者將導致死亡。ACI是缺血性腦卒中的總稱，包括了傳統意義上的血栓形成、腔隙性梗死及腦栓塞〔4〕。即使患者渡過危險期，ACI帶來的并發癥也不容小視〔5〕，但大部分得到良好控制的患者預后良好。出血性轉化(HT)是指缺血性腦卒中梗死區域內繼發性出血，是腦梗死自然轉歸的過程之一，但是大量出血嚴重威脅患者的生命及預后生活質量。多臟器功能障礙綜合征(MODS)是同時或相繼并發一個以上系統或器官的急性衰竭，也是威脅ACI患者的主要并發癥之一〔6〕。

腦血管病(CSVD)代表影響腦小穿支動脈、小動脈及毛細血管的一組病變〔7〕。而腦白質高信號(WML)是腦小血管病變的影像學表現之一〔8〕。主要靠磁共振成像(MRI)進行評估。WML的發病與漸進性認知障礙、精神障礙及腦卒中的發生有著密切的關系，使得腦卒中的發病概率大大提高，同時使得再灌注損傷加重。對于WML的評估，僅依靠MRI就可清晰得出大致結果，相對造影等有創檢查更容易獲得〔9〕。ACI發病隱匿，多種危險因素均可誘發其發生，如吸煙、高血脂、高血壓、糖尿病、凝血異常等〔10〕。出現癥狀6 h內，CT結果僅可排除出血，而通過MRI對栓塞或出血結果也僅僅具有參考作用，很難對患者病情及風險因素進行評估，并且難以準確的調整治療方案。本研究旨在探討WML對ACI患者預后及并發癥的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 2016年5月至2017年11月西南醫科大學附屬醫院神經內科首次發病ACI患者151例，男103例，女48例，平均年齡(53.21±10.75)歲，且入院后24 h內行腦部MRI檢查，根據腦梗死診斷標準確診。所有患者未患其他嚴重疾病，心、肝、腎功能基本正常，發病前8 w內無外科手術或重大創傷史，未服用華法林或注射低分子肝素等抗凝藥物，未合并明顯精神異常、語言或行為障礙。另設對照組(健康人群)30例，男20例，女10例，平均年齡(53.09±10.65)歲。

1.2 資料的收集 回顧性分析病例獲取患者生活習慣及既往史，計算體重指數(BMI)；測靜息血壓，取右側上肢血壓，于早起后安靜狀態下用水銀血壓計測量，取3次測量的平均數進行統計(正常血壓：90 mmHg<收縮壓<140 mmHg、60 mmHg<舒張壓<90 mmHg)；患者休息5 min后測量心率。

1.3 血生化指標及預后評估 患者入院后第二日清晨，空腹采取靜脈血，檢測血脂、血糖水平，所用儀器為西南醫科大學附屬醫院檢驗科日立7600全自動生化分析儀(日本株式會社日立高新技術公司)?；颊呷朐簳r及出院時均采用美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)進行評分〔11〕；進行日常生活能力(ADL)評分，<20分為極重，20～40分為需要很大幫助，41～60分為基本自理，>60分為生活自理〔12〕。

1.4 影像學結果分析 所有患者入院后常規MRI檢查，根據Fazekas評分，經同一名有經驗的神經內科醫師對WMH嚴重程度進行評分。腦室旁白質高信號(PWMHs)與深部白質高信號(DWMHs)分別評分，將兩者之和即為總分。

PWMHs評分：無高信號即為0分；側腦室角帽狀或體旁鉛筆細線樣高信號即為1分；平滑光暈即為2分；不規則延伸即為3分；DWMHs評分：無高信號即為0分；皮質下有點狀、片狀高信號影即為1分；開始融合的病灶即為2分；連續大病灶為3分；最后兩者得分相加，將所有患者分為輕度組即(0～3)分69例及重度組(4～6分)82例。

1.5 統計學處理 采用SPSS19.0軟件進行方差分析、χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1 ACI組與對照組基線資料比較 兩組年齡、BMI無明顯差異(P>0.05)；ACI組低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、血糖水平及高血壓占比明顯高于對照組(P<0.01)；但與對照組比較，HDL水平明顯較低(P<0.01)；通過WMH評分對比，發現ACI患者分數明顯高于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 ACI組與對照組一般資料比較

2.2 WMH嚴重程度與并發癥發生率的關系 將所有患者分為兩組，較輕組(0～3分，69人)，較重組(4～6分，82人)。重度組HT發生率明顯多于較輕組(P<0.01)；兩組MODS發生率無明顯差異(P>0.05)；重度組肺部感染發生率明顯多于較輕組(P<0.05)，見表2。

表2 不同WMH嚴重程度肺部感染、HT與MODS發生率患者比較〔n(%)〕

2.3 WMH嚴重程度與患者預后情況對比 治療后NIHSS水平均明顯降低，且較輕組明顯低于重度組(P<0.01)；兩組治療后ADL評分水平明顯升高，且較輕組明顯高于重度組(P<0.01)，見表3。

表3 不同WMH嚴重程度患者NIHSS、ADL評分比較分)

與較輕組比較：1)P<0.01

3 討 論

ACI主要病因是腦部主要血管發生急性供血不足，從而導致所支配的區域腦組織軟化、壞死〔13〕。大多數基本病理是由于動脈粥樣硬化的形成及栓塞，因絕大多數ACI患者發病隱匿，無明顯的征象，發病時病情進展快，尚未有對病情直觀的評價指標，所以往往治療不當或忽視，因此所造成的致殘率、致死率居高不下，嚴重地威脅著高危人群的生命健康，并且打擊了患者的預后生活質量〔14〕。

在過去，人們往往將ACI患者的血壓，作為重點的檢測指標，認為血壓的不穩定或持續性增高是頭號危險因素。針對血壓不穩定造成的誘因，往往聚焦于血壓的波動超過了血管自我調節能力時出現的灌注不足，并且絕大多數發生在原有的腦血管病變基礎上。此處說的腦血管基礎病變，大多數針對動脈粥樣硬化的形成、管腔狹窄，現在越來越多的觀點認為，腦梗死的發生固然對腦組織的傷害不可忽視，但再灌注出現的創傷仍不可小視。缺血-再灌注主要由于自由基作用、鈣超載及白細胞作用。在ACI發生時的病灶進展及再灌注損傷，二者雙重打擊下，往往讓大多數患者錯失良機或者治療不當。

當患者急性期度過后，并不意味著患者“安全著陸”，往往隨之而來的并發癥，如有忽視，也會造成不可挽回的后果〔15〕。MODS往往發生在急性病中，同時或相繼并發一個以上的器官或者系統的功能障礙或衰竭，是臨床危重患者的重要死因。因此，有效的防治MODS也是ACI患者早期救治的重要環節〔16〕，但遺憾的是，目前仍然沒有客觀有效的評價指標。而腦梗死后HT，更是ACI急性期最常見的并發癥之一，一般情況下，當腦梗死發生發展時，局部組織往往會出現多處出血，這是一種繼發性行為，但大多數情況下會局限于病灶周圍。而大面積的腦梗死發生，則是HT最主要的危險因素之一，但類同于MODS，也缺乏一種評價指標〔17〕。正是如此，無法合理、有效、個性化的針對性精準治療，當然也不會做出完美的結果。因此，對腦梗死患者急性期的病情評估、風險因素評價以及精準治療，我們急需找出一個重要的評價指標。

WMH被認為與高血壓、腦卒中及年齡密切相關。WMH在老年人群中十分常見，多可能引起認知功能下降、焦慮抑郁，嚴重的患者可誘發患者出現步態不穩、大小便障礙等癥狀〔18〕。WMH常常反映的是CSVD的集中體現，代表影響腦小穿支動脈、小動脈及毛細血管的一組病變。主流學說支持WMH的發病與血管內皮損傷及血腦屏障的破壞有關，可引起纖維蛋白沉積、血管壁增厚，形成脂質透明變性和纖維素樣壞死。從而導致血管的擴張與狹窄，失去正常的自我調節能力。綜上，急性期WMH的嚴重程度與ACI患者出現并發癥的概率及預后水平相關，為臨床上腦梗死患者急性期進行評估，進行精準個性化治療、預防MODS等嚴重并發癥及評估患者預后水平提供了一定指導意義。急性期WMH評分有利于積極對高風險患者進行加強治療或者精準個體化治療。同時加強護理與監測，一方面有利于急性期患者的診療，提高獲益，也可避免并發癥的發生并且積極應對。