浙江省老年人醫養結合模式需求偏好影響因素

劉莉云 陳美玲 應娉婷 冷志偉

(1浙江中醫藥大學人文與管理學院，浙江 杭州 310053；2浙江工商大學統計與數學學院)

大力發展多層次社會化養老服務體系是應對日趨嚴重的老齡化社會問題的關鍵舉措，我國正積極推進以居家為基礎、社區為依托、醫養結合型的多層次社會化養老服務體系建設。目前被廣泛認可的醫養結合模式包括醫療機構內設養老機構(簡稱醫院養老)，養老機構內設醫療機構(簡稱機構養老)，醫療機構與養老機構協議合作(簡稱合作養老)，社區居家養老服務中心與醫療機構整合(簡稱居家養老)〔1，2〕。醫養結合模式的多元化發展將是我國養老產業健康發展的必然選擇。近來，醫養結合問題得到社會各界越來越多的關注，多數研究對醫養結合模式進行描述性介紹〔1～3〕，或定性分析特定地區的醫養結合模式〔3〕，也有部分研究實證檢驗老年人的醫養結合需求影響因素〔4～6〕，但尚未有研究關注老年人對不同醫養結合模式的偏好及其影響因素，本文將對其進行分析。

1 對象及方法

1.1 對象 于2017年7月1～15日在杭州市、金華、永康和義烏等地區，針對60歲及以上的城鎮和農村居民進行問卷調查，共發放345份問卷，有效問卷310份(89.85%)。

1.2 方法 采取整群抽樣與分層抽樣相結合的多階段隨機抽樣方法，同時輔之以方便抽樣的非隨機抽樣方法。另考慮到老年群體的特殊性，近80%的樣本量結合訪談，進而確保問卷結果的真實性及有效性。

1.3 相關指標定義 有關醫療服務利用的絕大多數理論和實證研究都重點關注個體特征變量，而非社會影響因素〔7〕。相關研究表明老年人醫療需求的影響因素除了性別、年齡、婚姻狀況等人口統計學變量外，還包括保險、收入、健康狀況等〔8～10〕。老年人養老意愿的影響因素主要包括年齡、受教育程度、收入、居住地、子女數、婚姻狀況、身體健康狀況等〔11，12〕。以往研究通常把慢性病的數量和自評健康水平作為影響醫療服務利用的重要因素〔13〕。本文將是否患有慢性病作為衡量其健康狀況的變量。性別、居住地區、養老保險、醫療保險及慢性病等二分類變量采用虛擬變量賦值方式，其中“女”= 0，“男”= 1；“農村”=0，“城市”=1；養老保險、醫療保險及慢性病則以無=0，有=1來定義。對多分類變量“1，2，3，……”依次遞增賦值。

1.4 統計學處理 采用SPSS22.0軟件進行一般性描述及二元Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1 醫養結合模式偏好的影響因素 家庭是目前浙江省養老的基本功能單位，與家庭成員居住占比為82.3%。2個子女是目前浙江省老年人群體最常見的家庭結構。為更好地了解計劃生育政策對家庭結構的影響，還調查了87名45～60歲即將進入老年的居民家庭結構，發現獨生子女家庭占51.25%，二孩家庭占35.00%，無子女家庭占2.50%，3個子女及以上占11.25%，可見未來獨生子女家庭的養老問題日漸凸顯，社會化養老壓力劇增。養老保險覆蓋率呈現較大的城鄉差異。醫療保險覆蓋率較養老保險達到更高水平，且城鄉差異較小。養老費用主要來源于自身收入，子女援助是次要來源。慢性病患病率較高，超過65.9%的慢性病患者采用居家藥物控制的管理方式，仍有23.7%的慢性病患者沒有進行專門的管理。居家養老是老年人最偏好的醫養結合模式，其后依次是機構養老、合作養老、醫院養老模式。居家養老以居家為基礎，以社區衛生服務為依托。在選擇居家養老模式的老年人中，愿意接受家庭簽約醫生上門服務的比率為60.1%，行動不便時愿意的比率為35.4%，不愿意的比率僅為4.4%。依托家庭醫生開展社區衛生服務的需求非常旺盛。雖然居家養老是農村居民的主流選擇，但是其依托社區衛生服務的醫養結合需求卻明顯低于城鎮居民。見表1。

表1 各因素的醫養結合模式偏好(n)

續表1 各因素的醫養結合模式偏好(n)

2.2 Logistic回歸分析 機構養老模式的顯著性影響因素為子女數量、受教育程度。居家養老模式的顯著性影響因素為子女數量、受教育程度、房產數量、慢性病。合作養老模式的顯著性影響因素為子女數量和居住地區。醫院養老模式的顯著性影響因素為房產數量和月收入。見表2。

表2 醫養結合模式偏好Logistic回歸分析

3 討 論

在四種醫養結合模式中，浙江省老年人最偏好居家養老，其后依次為機構養老、合作養老和醫院養老。依托家庭醫生開展社區衛生服務的需求非常旺盛，積極推進家庭醫生簽約服務是進一步發展健全居家養老模式的工作重點。老年人接受家庭簽約醫生上門服務的意愿存在顯著的城鄉差異。原因可能在于醫療資源在城市和農村配置極度不均衡，導致農村居民居家養老模式出現養老和醫療服務需求嚴重分離的問題。農村居民普遍認為基層醫療資源不足，且對基層醫護人員技術水平不信任〔11〕。

本文醫養結合模式偏好的影響因素研究結果與老年人養老模式意愿影響因素研究結論基本一致。子女數量是老年人居家養老、機構養老和合作養老模式偏好的共同影響因素。本研究表明，子女數越多，老年人越傾向于選擇居家養老模式，而子女數越少，則越傾向于選擇機構養老和合作養老等以養老機構為主要載體的醫養結合模式。老年人養老模式意愿影響因素研究結果也是如此〔11，14，15〕。可見，家庭仍然是目前最重要的養老基本功能單位。受教育程度是老年人居家養老和機構養老模式偏好的共同影響因素。本研究表明，受教育程度越高的老年人，更傾向于選擇機構養老，而受教育程度低的老年人更傾向于選擇居家養老。國內眾多養老模式意愿研究與本文結果一致〔11，12，16～18〕。王瓊〔19〕研究發現身體健康狀況是形成醫療保健和康復護理需求的硬性約束條件。本文結果也顯示慢性病是老年人醫養結合模式偏好的重要影響因素。在10%的顯著性水平，患慢性病的老年人傾向于選擇機構養老和合作養老這兩種更偏社會化的醫養結合模式，無慢性病的老年人則更傾向于居家養老模式，這也與以往部分老年人養老意愿研究的結論一致〔11，12〕。

機構養老和合作養老雖然在醫養結合模式上存在差異，但在本質上都是社會化養老模式，而且兩者均以養老機構為載體，因此，這兩種模式偏好的影響因素存在諸多共性。本研究發現，隨著年齡的增長，老年人更傾向于選擇機構養老和合作養老。有關老年人養老意愿的研究大多發現，年齡越長者選擇社會化養老的意愿更高〔11，14，17，20〕。張良文等〔11〕和韓耀風等〔17〕研究都表明，居住地對養老方式選擇有影響，農村地區老年人更愿意選擇社會化養老。本研究發現，城市老年人更傾向于選擇合作養老模式，原因在于城市地區醫養結合市場發展較快，合作養老模式重點優勢在于養老機構和醫院專業能力的整合，基于地緣優勢，城市地區的養老機構更容易與醫院展開資源整合合作。

本文結果顯示月收入不顯著，可能是因為老年人的月收入和受教育程度有很大的共線性，較高的受教育水平意味著退休前有較好的職業，再加上該群體養老保險的制度性差異，從而有較可觀的月收入。另外，由于老年人的月收入主要用于日常開支，因此作為存量的房產數量會成為醫養結合模式選擇的限制性因素。田北海等〔18〕、王瓊〔19〕研究表明，年收入對總體養老服務需求的影響并不顯著。經濟收入對老年人養老模式偏好的影響，存在不同研究結果。張良文等〔11〕研究發現，經濟水平越高越趨向于選擇社會化養老；但大多數研究認為收入情況對老年人養老模式偏好沒有顯著影響〔12，21〕，月收入并不是城市老年人養老模式偏好的主要影響因素〔22〕。房產數量越少，老年人越傾向于選擇居家養老。因為機構養老、合作養老和醫院養老這三種醫養結合模式中社會化養老比重更高，而社會化養老中大部分服務為有償性服務，這意味著資產會成為選擇社會化養老的限制性因素。房產數量越多，更傾向于選擇醫院養老。目前已有不少醫院建有護理院，四種醫養結合模式中醫院養老價格最高、醫療品質也最高，因此財富水平越高的群體更愿意選擇醫院養老模式。同時發現，居民擁有財富(房產數量)越多，接受家庭醫生上門診療服務意愿越高，愿意支付的上門診療服務費用也越高。可見，資產是影響居民醫養結合模式選擇的關鍵制約因素。

針對不同特質老年群體的多元化醫養結合服務需求，建議大力發展精準醫養結合供給服務。對低收入群體、無子或獨生子女家庭群體及城市地區，加大機構養老的供給，并放寬公立養老院的準入門檻。對身體健康群體、多子女家庭群體及農村地區，則應該大力發展居家養老，著重提高社區衛生服務的可及性和有效性。促進醫療資源逐級下沉，通過基層醫療人才傾斜政策，加大對基層、尤其是農村地區醫療人才的輸送。