腹腔鏡與開放性根治性膀胱切除術治療肌層浸潤性膀胱癌的療效

王延東, 王振興， 許美， 徐元高， 熊敏， 舒蕓， 石華*

(1.貴州醫科大學附屬人民醫院 泌尿外科， 貴州 貴陽 550002； 2.貴州醫科大學 基礎醫學院， 貴州 貴陽 550025； 3.貴州醫科大學附屬人民醫院 手術室， 貴州 貴陽 550002； 4.貴州醫科大學附屬人民醫院， 貴州 貴陽 550002)

膀胱癌是一種比較常見的泌尿系統惡性腫瘤，大約30%新診斷的膀胱癌患者為肌層浸潤性膀胱癌(muscle-invasive bladder cancer，MIBC),非肌層浸潤性膀胱癌在治療過程中也有很大一部分患者會發展為MIBC，根治性膀胱切除術是治療MIBC的推薦治療手段[1]。開放式根治性膀胱切除術(open radical cystectomy, ORC)手術創傷大，術后并發癥較多。隨著醫療技術水平的不斷提升和微創器械的不斷創新，腹腔鏡根治性膀胱切除術(laparoscopic radical cystectomy,LRC)應用越來越廣泛，但是在貴州省LRC開展相對較晚且不成熟。本文對2014年1月～2017年7月26例接受LRC的膀胱癌患者進行探究，與同期進行的ORC進行比較，分析LRC治療的臨床效果，為更好地開展LRC提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 患者的納入與數據采集

2014年6月～2017年5月，52例肌層浸潤性膀胱癌患者分為LRC組及ORC組，每組26例， 每組含24名男性和2名女性患者。LRC和ORC組患者在年齡、性別、體質量指數與麻醉ASA分級方面比較，差異均無統計學意義，見表1。收集并記錄患者手術中情況、主要實驗室指標、術后恢復情況及等資料。

1.2 手術方法

LRC組患者：全身麻醉后取患者仰臥位，采用5點穿刺法置入Trocar常規建立操作通道，氣腹壓在為12～15 mmHg。檢查患者腹腔是否存在腸管損傷、腫瘤腹腔內轉移等情況。髂內外動脈分叉處切開腹膜，找到輸尿管并游離至膀胱壁外，輸精管予以切斷并結扎，常規清掃淋巴結[2-3]。男性患者在直腸膀胱陷凹上方橫行切開腹膜，切開荻氏筋膜，分離膀胱前和恥骨后間隙，切開盆筋膜，切斷恥骨前列腺韌帶，游離、縫扎并切斷背深靜脈復合體，離斷并結扎膀胱前列腺雙側韌帶及血管、在前列腺尖部切斷尿道，將切除的前列腺與膀胱取出[4-5]。女性患者腹腔鏡入路、淋巴清掃同男性，直腸子宮陷凹前方切開腹膜返折，游離子宮，恥骨后游離膀胱前壁及尿道，切斷并結扎雙子宮血管及韌帶，宮頸切開至膀胱頸部下方，此部位橫斷尿道，縫合陰道殘端，取出標本[3，6]。常規實施回腸輸出道術、輸尿管皮膚造口術或者回腸原位膀胱術[4，7]。 ORC組患者：全身麻醉，仰臥位，恥骨上至臍部做長約20 cm切口，其他同LRC，依序進行盆腔淋巴結清掃術、膀胱切除術，取出切除組織，常規實施回腸輸出道術、輸尿管皮膚造口術或回腸原位膀胱術[14-15]。

表1 兩組MIBC患者一般資料Tab.1 General data of MIBC patients in two groups

1.3 觀察指標

觀察手術時間、術中出血量、輸血患者數量、術中輸液量(晶體液及膠體液)、血氣分析(pH值、PaCO2與PaO2)及尿流改道類型、術后肛門排氣時間、恢復進食時間、住院時間。檢測手術前后及出院前紅細胞壓積與肌酐水平，對手術切除腫瘤組織進行病理學檢查，觀察并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 術中觀察指標

LRC組患者手術時間稍長于ORC患者，但差異無統計學意義(P>0.05)；LRC組患者術中出血量、需要輸血人數及液體總入量顯著少于ORC組(P<0.05)；兩組MIBC患者術中血氣分析均在控制性通氣麻醉下的正常范圍之內。見表2。

表2 兩組MIBC患者術中觀察指標Tab.2 Observation target of MIBC patients in two groups

2.2 尿流改道類型與病理分期

LRC和ORC組MIBC患者尿流改道類型和病理分期比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.3 紅細胞壓積及肌酐

術前、術后第1天和出院前兩組MIBC患者紅細胞壓積和肌酐比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

2.4 術后恢復情況

LRC組在術后肛門排氣時間，恢復進食時間以及住院時間明顯優于ORC組(P<0.05)，見表5。

表4 手術前后兩組MIBC患者紅細胞 壓積及肌酐水平Tab.4 Hematocrit and creatine levels in two groups of MIBC patients before and after operation

表5 兩組MIBC患者術后恢復情況Tab.5 Postoperative recovery of MIBC patients in two groups

2.5 并發癥

LRC組并發癥包括腸梗阻(1例)、切口感染(1例)、尿瘺(1例)和腸瘺(1例)，發生率為15.4%；ORC組并發癥包括腸梗阻(4例)、切口感染(4例)、尿瘺(3例)和腸瘺(1例)，發生率為46.2%；LRC組并發癥發生率顯著低于ORC組(P<0.05)。

3 討論

膀胱癌發病率在世界范圍內常見惡性腫瘤中排第九位，大約30%的患者為MIBC，根治性膀胱切除術是治療MIBC的標準治療方案，確診但未治療的MIBC患者，2年內死亡率高達85%以上[8-9]。在臨床治療中，ORC是膀胱癌治療的金標準，但ORC也存在創傷較大、術中出血量較多、術后恢復較慢等缺點，尤其對那些高齡且合并癥多的患者更為明顯[9-11]。

隨著微創技術水平的提高與微創手術器械的飛速發展，LRC成為了膀胱癌治療的重要手段，在一些高流量中心已經取代ORC成為新的標準治療方法。相對于ORC，LRC的優勢主要體現為以下幾點：創傷小，相對于ORC 20 cm左右的切口，腹腔鏡手術切口可以在數厘米的切口情況下完成手術，減少了術后感染、術后切口疝的可能性，同時也具有美容的優勢。LRC下解剖結構放大，視野清晰，能夠進行精細的操作，再加上能夠快速切割、閉合血管的器械的應用，大大減少了手術中的出血量以及周圍重要結構如血管與神經的損傷[11-12]。另外LRC減少了腸管暴露時間，從而有助于預防感染，減少腸粘連的發生，加快了術后腸道功能恢復。先前的研究發現LRC手術時間長于ORC[12-13]，但是隨著新的器械如能量平臺的應用，組織切割與凝血同時進行，極大地提高了手術速度，國內一些學者甚至可以在一個小時內完成膀胱及前列腺的切除。本研究結果顯示，在手術時間方面LRC組稍微高于ORC組，但兩組之間差異無統計學意義。在術中出血量、輸血患者數量以及輸液量方面，LRC組顯著少于ORC組(P<0.05)；在術后肛門排氣時間、恢復進食時間、住院時間方面，LRC組也顯著優于ORC組(P<0.05)；在短期并發癥方面，LRC組發生率顯著低于對照組(P<0.05)。此研究結果與相關文獻報道基本一致，由此說明，LRC治療膀胱癌的臨床效果優于ORC。

LRC作為一種成熟的技術仍然隨著科技的進步不斷改進，LRC與尿流改道可以通過更少的通道甚至單通道途徑取得成功，機器人輔助腹腔鏡的開展使得復雜的手術變得不那么困難[3]。機器人手術由于費效比等原因無法大規模普及，但是基本的LRC手術取代ORC成為治療MIBC新的金標準是大勢所趨，泌尿外科醫生要緊跟這一趨勢，不斷完善和發展LRC造福更多的患者。

綜上所述，膀胱癌患者實施LRC治療的臨床效果較ORC更加確切，具有出血少、輸血及輸液量少、術后腸道功能恢復快、并發癥發生率低、住院時間短等優點，值得推廣應用。